作者：丁利芳 王永福 李青 安燕 刘媛 常志芳
【摘要】 目的：探讨类风湿关节炎合并肺间质病变（RA-ILD）的发生情况、临床特点及实验室指标的表达水平，加深对RA-ILD的认识。方法：回顾2005年1月至2007年7月住院的88例类风湿关节炎患者的一般情况、临床表现以及实验室指标，分析RA-ILD患者的特点。结果：20例RA-ILD患者占全部RA患者的22.8%，RA-ILD组在年龄及C反映蛋白(CRP)、类风湿因子（RF）表达水平方面均高于单纯RA组，差异有统计学意义（P&<0.05）；两组在病程、疼痛与肿胀关节数、晨僵时间、血沉（ESR）、免疫球蛋白（IgS）表达方面及抗核抗体(ANA)、血清抗环瓜氨酸抗体(CCP)、抗角蛋白抗体(AKA)阳性率的比较，差异均无统计学意义（P&>0.05）；伴有发热和血管炎的RA患者在RA-ILD组的阳性率明显高于单纯RA组，差异有统计学意义（P&<0.05）。结论：对RA患者，尤其是年龄较大、有关节外表现以及血清CRP和RF高滴度表达的患者，应尽早做肺部高分辨CT及肺功能测定，以早诊断和治疗肺部病变。
【关键词】 类风湿关节炎；肺间质纤维化；C-反应蛋白
Abstract Objective: To explore the occurrence ，clinical characteristics and the serum markers levels of rheumatoid arthritis interstitial lung disease(RA-ILD) to build up knowledge for early diagnosis. Methods: Such clinical data of 88 admitted RA patients from January 2005 to July 2007 were analyzed retrospectively as general state of health， clinical manifestation and serum markers. Results: 20 RA patients with interstitial lung disease accounted for 22.8% of total RA patients. The ages and the serum levels of CRP and RF in RA-ILD patients were higher than those of RA patients， with significant statistical difference (P&<0.05). Positive rate of the patients with fever and vasculitis in RA-ILD group was higher than that in RA group， with significant statistical difference (P&<0.05). Conclusions: HRCT and pulmonary function test should be taken early in order to get early diagnosis and treatment， especially for the RA patients of the age and those with outer joint representations and high titer of CRP.
Key words Rheumatoid Arthritis；Interstitial lung disease；C- Reactive Protein
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以慢性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，其常见的症状为对称性关节炎，以双手腕、掌指、近端指关节受累较多，此外可累及皮肤、眼、肺、心脏、神经系统等。肺脏有丰富的结缔组织和血液供应，是经常受累的器官之一。类风湿关节炎合并肺间质病变(RA-ILD)早期因无明显的临床症状和体征而经常被忽略，晚期出现肺纤维化则预后极差，常因呼吸衰竭而死亡。为了更好地诊断和治疗RA-ILD，改善患者的预后，提高患者的生存质量，应重视这方面对RA-ILD的研究。
本文回顾分析了2005年1月至2007年7月在包头医学院第一附属医院风湿免疫科住院的88例RA患者的完整资料，包括实验室检查结果、临床表现及脏器受累情况，以分析RA-ILD与它们的关系。所有患者均符合1987年美国风湿病学会分类诊断标准，其中88例RA患者中20例合并肺间质病变，符合2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会（ATS/ERS）提出的肺间质纤维化（IPF）的诊断标准[1]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 对象 88例RA患者资料均来自2005年1月至2007年7月在包头医学院第一附属医院风湿免疫科住院的患者，其中男性25例，女性63例，年龄12～82岁，平均年龄54.4岁。所有患者均符合1987年美国风湿病学会的分类诊断标准，其中20例RA-ILD符合2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会（ATS/ERS）提出的肺间质纤维化（IPF）的诊断标准。
1.1.2 入选标准与排除标准 全部入选患者资料完整且诊断明确，临床表现包括关节的疼痛与肿胀数、晨僵持续时间、是否伴有类风湿结节、发热和血管炎等，实验室指标包括血沉（ESR）、C反映蛋白(CRP)、类风湿因子（RF）、免疫球蛋白（IgS）、抗核抗体(ANA)、抗环瓜氨酸抗体(CCP)、抗角蛋白抗体(AKA)等。剔除以下疾病患者：曾患有肺结核或结核感染者，慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张等呼吸系统疾病者，结节病、肺部肿瘤患者，慢性心、肝、肾功能不全者以及长期服用金制剂、青霉胺、甲氨蝶呤等抗风湿药物的患者。
1.1.3 分组标准 根据RA患者是否合并肺间质病变，将88例RA患者分为两组：单纯RA组和RA-ILD组，其中RA-ILD组20例，占22.8%，其中男性8例，女性12例，年龄35～82岁，平均年龄64.95岁；单纯RA组68例，占77.2%，其中男性17例，女性51例，年龄12～76岁，平均年龄51.28岁。
1.2 研究方法
1.2.1 主要试剂 CRP、RF、IgS的检测应用Beckman Coulter公司的Immage免疫化学系统，通过速率散射比浊法检测；ANA、AKA用间接免疫荧光法检测；CCP用酶联免疫吸附法检测。相应检测试剂盒及方法由德国欧蒙医学实验诊断有限公司提供。
1.2.2 观察指标 RA-ILD患者与单纯RA患者的一般情况，包括年龄、病程；临床表现，包括疼痛与肿胀关节数、晨僵时间；实验室指标，包括ESR、CRP、RF、IgS、 ANA、AKA、CCP；系统受累情况，包括类风湿结节、发热、血管炎。
1.2.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，两组均数的比较先做方差齐性检验，方差齐用t检验，方差不齐用t'检验；组间率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 RA-ILD与单纯RA患者一般情况与临床表现比较 两组在年龄方面差异有统计学意义（P&<0.05），RA-ILD明显高于单纯RA组；对病程、疼痛与肿胀关节数、晨僵时间比较，RA-ILD组虽高于单纯RA组，但差异无统计学意义。见表1。 表1 两组一般情况及临床表现的比较* 两组年龄比较P&<0.05
2.2 RA-ILD与单纯RA实验室指标比较 反映病情活动的指标CRP、RF差异有统计学意义(P&<0.05)，其他指标虽高于单纯RA组，但差异均无统计学意义(P&>0.05)。见表2、表3。表2 RA-ILD和单纯RA组实验室 指标的比较 *两组比较P&<0.05表3 RA-ILD和单纯RA组实验室指标阳性率的比较
2.3 RA-ILD与单纯RA组系统受累方面比较 RA-ILD患者出现发热和血管炎较单纯RA组多，两组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。见表4。表4 RA-ILD和单纯RA组系统受累阳性率的比较 *两组发热和血管炎比较P&<0.05
3 讨论
RA是以持续性慢性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，其病理特征是滑膜慢性炎症、软骨吸收、骨质破坏和纤维化。常见的症状是以双手腕、掌指关节和近端指关节受累为主的对称性关节炎，其关节外的基本病理改变为血管炎。因此，患者除关节症状外常可出现皮肤、眼、肺、心脏、神经系统等多系统的损坏。肺脏有丰富的结缔组织和血液供应，是经常受累的器官之一。RA患者肺损害包括肺间质纤维化、肺类风湿结节、间质性肺炎、肺血管炎及肺动脉高压，其中肺间质纤维化是RA肺部受累常见的表现形式。
肺间质病变分为原发性与继发性，前者约占肺间质病变的65%。许多全身性疾病在肺脏表现出各自的临床特征，其中弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化、多发性肌炎、皮肌炎、原发性干燥综合征等均有代表性[2]。美国胸科协会和欧洲呼吸学会一致认为，特发性间质性肺炎的分型也可以应用于结缔组织病并发的肺间质纤维化中[3]。非特异性间质性肺炎和普通型间质肺炎在结缔组织病相关的间质性肺病中占很大的比例[4]。
有报道RA患者约有1.6%～40%可伴有肺间质的病变[5]。本研究的结果为RA-ILD患者占所有RA患者的22.8%，与上述报道一致。RA多见于女性，但RA-ILD以男性居多，RA-ILD患者男女之比约为1.5∶1～2∶1，见于40～70岁[2]。本研究结果发现RA-ILD患者年龄在51～76岁多发，基本符合上述情况，单纯RA患者的发病年龄在37～65岁，两组比较差异有统计学意义，说明年龄较大的RA患者伴发肺间质病变的可能性大。RA伴有肺间质在免疫球蛋白指标中常伴有IgG和IgM升高，但本研究在免疫球蛋白水平的比较两组差异无统计学意义。
RA-ILD患者早期症状往往不明显，随着疾病的发展，出现慢性进行性呼吸困难，所以常被误诊或漏诊。RA-ILD患者最常见的症状是静息或活动后出现呼吸困难，部分病人由于关节功能障碍不能活动，也可无明显的呼吸困难，疾病加重时可出现紫绀、水肿、肺动脉高压的征象。类风湿关节炎肺间质病变更常见于男性、高RF滴度和关节破坏较严重的患者[2]。本研究结果显示在反映疾病活动性指标CRP和RF中两组比较差异均有统计学意义；而反映关节破坏程度的指标CCP、AKA比较中差异无统计学意义。在疾病伴系统受累的研究中发现，RA-ILD患者伴发热和血管炎的阳性率比单纯RA患者明显增高，而且差异有统计学意义，说明RA伴有关节外表现的患者更易发生肺间质病变。因此我们要警惕有关节外表现的RA患者。
本研究结果显示，发病年龄较大、血清中CRP和RF高滴度表达以及伴有关节外表现的RA患者均易并发肺间质改变。RA患者应尽早做血气分析、肺功能测定和肺部高分辨CT，尤其对年龄较大、有关节外表现以及血清CRP和RF高滴度表达的患者，以便早期诊断肺部疾病，早期治疗，从而提高患者的生存质量，降低病死率。
参考文献
[1] AST/ERS.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment international consensus statement[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161:646-664.
[2] 蒋明，David YU，林孝义，等.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：602-737.
[3] Veeraraghavan S，Nicbolson AG，Wells AU，et al.Lung fibrisis: new classifications and therapy [J].Curr Opin Rheumatol，2001，13:500-504.
[4] Vassallo R，Thomas CF.Advances in treatment of rheumatic interstitial lung disease[J].Curr Opin Rheumato，2004，16:186-191.
[5] 侯杰.现代肺弥漫性疾病学［M］.北京：人民军区出版社，2005：419-420.