【摘要】 目的:观察使用左旋布比卡因行自控臂丛镇痛在断指再植术后应用的镇痛效果。方法:选择断指再植手术46例，随机分成自控臂丛镇痛组(A组，n=24)和传统术后镇痛对照组(B组，n=22)。A组先采用22 号套管针行肌间沟臂丛神经阻滞，留置导管，术中用于麻醉维持，术后连接电子镇痛泵，以4mL/h行持续镇痛，如果患者自觉疼痛定时15分钟可以追加一次，追加量为2mL /次。B组按常规每天1～2次肌肉注射哌替啶60～80 mg止痛；两组分别于术后0、2、4、6、8、12、16、24、36、48、60、72 h进行镇静、镇痛效果记分。结果：A组镇痛效果佳(VAS&<3)，且明显好于B组(P&<0.05)。结论：使用左旋布比卡因行自控臂丛镇痛在断指再植术后应用的镇痛效果优于传统术后镇痛。
【关键词】 左旋布比卡因；臂丛阻滞术后镇痛；断指再植
上肢断指再植手术时间较长，而手术的疼痛会使再植手术的成功率降低，所以完善的手术后镇痛是防止术后患指血管痉挛从而确保再植指成活的关键因素之一［1］。为探寻一种更适于临床工作、镇痛效果更完善且能够为再植指的成活创造有利条件的术后镇痛方法，我们于2004-2006年，选择46例上肢断指再植手术病人，随机分为A、B两组，分别采用自控臂丛镇痛和传统术后镇痛法，对比观察其镇痛、镇静效果及不良反应发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 断指再植手术患者46例共78指，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分成自控臂丛镇痛组(A组，n=24)和对照组(B组，n=22)。其中男41例，女5例；年龄15～45岁。两组患者一般情况相似（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般情况比较（略）
1.2 臂丛神经阻滞 所有患者术前肌肉注射咪唑安定4mg，阿托品0.5mg。病人入室后开放静脉，连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼末二氧化碳分压(PETCO2)。A组病人以3.5cm的22号套管针行肌间沟臂丛神经阻滞，寻见异感后拔除针芯，接注射器回抽无血液、脑脊液及气体，即以贴膜妥善固定套管针于皮肤，术中通过套管针注入麻醉药；B组病人常规行肌间沟入路臂丛神经阻滞。两组病人使用麻醉均为0.375%左旋布比卡因25mL。麻醉期间连续监测病人连续监测BP、HR、ECG、SpO2和PETCO2。术毕A组留置套管针连接电子镇痛泵行自控臂丛镇痛，局部以贴膜固定。A组镇痛药物为芬太尼0.3mg+左旋布比卡因87.5mg+氟哌利多2.5mg，生理盐水稀释至100mL，以4mL／h行持续镇痛，如果患者自觉疼痛定时15分钟可以追加一次，每次追加量为2mL。B组按常规每天1～2次肌肉注射哌替啶60～80mg止痛。
1.3 评价标准与方法 镇痛效果评定采用视觉模拟评分法（VAS）［2］。 0分为无痛，10分为剧痛，&<3分为满意，3～5分为基本满意，&>5分为不满意，由病人自行评定。镇静效果采用Ramsay［3］分级标准评分法。1分：表现烦躁不安，2分：安静合作、定向准确，3分：仅对指令产生反应，4分：入睡、轻扣眉间反应敏捷，5分：入睡、轻扣眉间反应迟钝，6分：入睡，对刺激无反应。
1.4 统计学方法 实验所得数据全部采用x±s表示，有关数据经t检验或方差分析。以α=0.05作为检验水准，计算工具采用SPSS10.0软件。
2 结果
2.1 两组术后6h内镇痛效果VAS评分差异无统计学意义(P&>0.05)，A组在术后12、24、48hVAS评分均低于B组(P&<0.05)，见表2。镇静效果Ramsay评分，各时间点差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
表2 两组患者镇痛效果VAS评分（略）
表3 两组患者Ramsay评分（略）
2.2 不良反应 A组有1例患者出现轻度的声音嘶哑，另有1例患者抱怨手臂麻痹；B组患者肌肉注射哌替啶后均有一定的神情淡漠、嗜睡表现，余无其他明显不良反应发现。两组BP、HR、SpO2等无明显变化。
3 讨论
术后疼痛可引起病人情绪紧张、烦躁不安、睡眠不足，体能消耗过量，应激反应增强，体内内源性儿茶酚胺等物质增多，导致周围血管收缩，同时又使机体处于一种高凝状态，尤其不利于血管吻合后的循环恢复，可使断指再植远段缺血，长时间则可导致血管吻合处血栓形成，再植危象发生，不利于再植指的成活。为此，再植手术后应行术后镇痛，但在具体镇痛方法的选择上说法不一。
自控臂丛镇痛用于上肢断指再植手术的术后镇痛，有效阻滞了感觉神经，可完全满足病人术后无痛和安静要求。显微外科术后48h最易发生血管痉挛［4］，自控臂丛镇痛可防止疼痛刺激诱发的小血管痉挛，使患肢动脉、静脉及毛细管扩张，血流阻力减少，血流量增加，避免了血栓的形成，也可提高局部组织的抗炎作用［5］，从而为上肢再植指的成活提供了可靠保障。自控臂丛镇痛又是一种操作简单，便于管理，生理扰乱轻，并发症少的较好的镇痛方法。
氟哌利多主要作用于皮质下中枢、边缘系统、椎体系统及下丘脑等部位神经细胞的氨基丁酸(GABA)受体，抑制神经细胞对多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取，从而产生镇静效能。同时氟哌利多抑制延髓化学感觉区，产生止吐功效，是一种有效的麻醉后止吐药［6］。
阿片类药物具有外周抗炎和镇痛作用，芬太尼与长效局麻药左旋布比卡因联合用于自控臂丛镇痛，可相互增强镇痛作用效果，用于上肢手术病人术后镇痛、解除血管痉挛效果更佳，所以自控臂丛镇痛优于经典的术后肌肉注射哌替啶，本研究结果表明，术后肌肉注射哌替啶并不能提供满意的镇痛效果。但若加大哌替啶用药量或增加用药次数，则可能带来严重呼吸、循环抑制和药物成瘾等不良反应［7］。
总之，对于断指再植术后患者，自控臂丛镇痛是一种比较好的镇痛方法，效果切实、可靠。
参考文献
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