作者：程红云， 葛湄菲， 毕建青
【摘要】 本文结合古今医家的论述及笔者多年临床经验，从辨证、组方、手法、疗程等7方面分析了影响小儿推拿疗效的关键因素，为儿科医生更好的掌握该疗法，提高小儿推拿的临床疗效，扩大其在儿科临床中的应用提供可靠的依据。
【关键词】 推拿; 补法; 泻法; 穴位疗法; 适应证; 禁忌证; 儿童
随着人类疾病谱的改变及对化学性药物危害认识的加深，人们开始重新审视并全新评价传统医学的重要性，回归自然、崇尚自然疗法的热潮正在兴起。小儿推拿是传统中医外治方法重要组成部分，在儿科临床中已得到广泛应用。可因种种原因，从事小儿推拿工作的医者水平参差不齐，推拿的临床作用得不到正常发挥，甚至推拿后使病情加重，影响了小儿推拿的临床推广及在人们心目中的地位，因此提高小儿推拿的临床疗效，更好的发挥其治疗作用显得尤为重要。笔者在临床从事小儿推拿工作10余年，现结合古今医家的经验将影响小儿推拿疗效的关键因素分析总结如下。
1 辨证准确
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是指导临床诊治疾病的基本法则。小儿具有发病容易，传变迅速的病理特点，所以临床辨证要求更加精确。对不同的疾病、同一疾病的不同类型、不同阶段，都要仔细辨证，并结合小儿不同的体质特点，确定推拿治疗方案。清·夏云集著《保赤推拿法》中强调推拿应“认症宜确，若不明医理，不辨虚实寒热，错用手法，不仅无益，反而有害。”指出了运用小儿推拿治疗时，辨证的重要性。
临床中多数医院都是儿科医生诊病，简单向治疗师介绍病情，由治疗师进行小儿推拿。如果治疗师对疾病的辨证出现偏差，必定会影响推拿的临床效果，甚至使患儿病情加重;由于患儿病情变化很快，二诊时病情可能已出现变化，如果还依据原方案进行推拿治疗，临床疗效就会大受影响。所以，如儿科医生集诊病和推拿于一体，推拿的疗效定会大大提高。
2 组方精确
儿科医生应熟练掌握小儿推拿的穴位，对穴位位置、功效、配伍牢记于心，选穴组方时就可做到得心应手，应用自如。采用推拿治疗疾病，选穴就等同于用药，必须正确合理，才能达到预期治疗效果。清·夏禹铸《幼科铁镜》提出推拿代药观点[1]，并在“凡例”中指出“某推当某药，某拿抵某味，使人晓得用推拿便是用药味。药味既不可误投，推拿又何可乱用?”，并作“推拿代药赋”以阐明其观点，如“推上三关，代却麻黄、肉桂;退下六腑，替来滑石、羚羊。水底捞月，便是黄连、犀角……”。清·徐谦光《推拿三字经》记载：“今定独穴，以抵药房：分阴阳为水火两治汤;推三关为参附汤;退六腑为清凉散……”。穴位等同于药物，推拿组方即等同于方剂，穴位确定之后，明确穴位配伍，确定君臣佐使。清·骆如龙在《幼科推拿秘书》提出:“审定主穴，某病症以某穴为主，则众手法该用者在前，而此主穴在后，多用功夫，从其重也。盖穴有君臣，推有缓急，用数穴中有一穴为主者，而一穴君也，众穴臣也，相为表里而相济者也。”清·徐谦光在《推拿三字经》记载:“六腑为君，数一万五千，天河水为臣，数一万，后溪穴为佐，数四千五百，三关为使，数五百，共三万数，为君臣佐使之分。”明确提出推拿时君臣佐使配伍。这些配伍观点在近代医家张汉臣[2]推拿中均有体现，张氏取穴主张应辨别标本缓急，采用先治、后治、兼治之法，治疗处方由主穴、配穴组成，主穴相当于君穴，配穴包括臣穴、佐穴与使穴[3]。
3 补泻得当
补虚泻实是中医推拿治疗的基本法则[4]。古今医家在长期的医疗实践中，对推拿手法的补泻应用积累了丰富的的临床经验。推拿时因操作方向、操作手法的不同，形成补法、泻法、清补法(调法)的不同。如《幼科推拿秘书》云：“自龟尾擦上七节骨为补，自七节骨擦下龟尾为泻;运脾土，屈指左旋为补，直推为泻。”《小儿推拿学概要》中记载：“推法中分补(由指尖向指根推)、泻(由指根向指尖推)及平补平泻(来回推，又称清法)三种，因其方向不同，故作用亦异。”临床治疗中，必须熟练掌握补泻操作方法，才能确保推拿的临床疗效，否则不仅影响疗效，甚至适得其反，使患儿病情加重。临诊时，除熟练掌握补泻操作方法外，还应熟练掌握补泻的应用原则，针对患儿病情，正确的选择运用补、泻、调法。补则气升，清则气降，清补则调和气血，起到调整作用。实则用清，虚则用补，实中虚则用清补，或针对各脏病情而分别用清法、补法、或清补法。清法太过，须防正气受伤，也须酌用补法，以善其后。例如治疗便秘，用清脾及清大肠法，因两穴皆为清，后应用补肾法，固先天元气，以防清泻太过。
4 手法熟练
小儿推拿手法基本要求是柔和、均匀、持久、有力、轻而不浮，快而不乱，平稳着实，力量深透[5]。操作频率较快，一般每分钟100～300次。推拿时操作者要熟练掌握穴位的位置及操作技巧，严格按照手法的基本要求，达到柔中有刚，刚中有柔，刚柔相济，使推拿作用“深透”病所，手法操作时认真仔细，全神贯注，姿势端正，连续操作，一气呵成。这些基本功必须进行长期手法练习才能达到要求，所以初学者需进行长时间正规的手法练习，只有手指运用有力，柔中有刚;手腕灵活，扭转自如;前臂有持久的耐力;达到手法操作熟练，应用自如的程度才能进行临床操作。
5 时间合适
小儿推拿的操作时间，同样是取得疗效的关键。临床中应根据穴位的组方配伍、病情轻重、年龄大小、体质强弱来确定推拿的时间。推拿主穴时操作时间要延长，配穴时间应缩短。病情重、年龄较大、体质强者，推拿时间延长，尤其要延长主穴的推拿时间;病情轻、年龄小、体质弱者推拿时间可适当缩短。古代计时无方便条件，所以沿袭下来至今，小儿推拿操作时间大部分都以推拿次数计量。如《推拿三字经》云：“大三万，小三千，婴三百，加减良”提出推拿的次数即推拿时间，应根据年龄增减。俞大方[6]主编《推拿学》教材中，每一个小儿推拿穴位都标有推拿次数，这充分说明了穴位操作时间在临床操作中的重要性。临床实践证明，凡是诊断正确，取穴对症而推拿疗效不显者，必是手法轻重不当，或推数不足，力到数足没有不见效的。因此，推拿时间是小儿推拿取得疗效的关键因素之一[5]。
6 疗程恰当
小儿的病理特点是脏气轻灵，易趋康复，所以急性病的推拿疗程为3～5 d，每日推拿1～2次，中病即止;疾病恢复后可用调理手法推拿1～3 d，以提高正气，预防疾病。慢性病7～10 d为1个疗程，1个疗程结束后，可休息几日，再进行第2个疗程。
7 正确掌握适应证和禁忌证
医学中的每一种治疗方法，都有他的适应证和禁忌证，临床治疗中，只有正确选择适应证，避开禁忌证，才能有效的发挥治疗作用，否则会产生不良的后果，小儿推拿也不例外。小儿推拿手法的应用范围很广，多种病症均可采用，而且对某些病症具有很好的疗效，甚至胜过针药，这些疾病即是小儿推拿的适应证。包括儿科常见病、部分传染病，如麻疹、水痘、百日咳等。对感冒、咳嗽、发热、泄泻、呕吐、厌食、惊风、夜啼等疗效更为显著。传统小儿推拿主要用于6岁以下儿童。
小儿推拿应用虽广，但其临床应用也有一定的局限性，存在着不适宜施用手法或施用手法有一定的危险等情况，即手法的禁忌证。小儿推拿的禁忌证有骨折、皮肤疮疡、创伤出血、骨结核等。手法治疗部位如有皮肤破损(烧伤、烫伤)、皮肤病(湿疹、疱疹、脓肿)等，暂不宜行手法治疗，以免引起局部感染。危重患儿如患严重心、脑、肺、肾等器质性疾病，不宜单独使用推拿治疗，须采取综合疗法[7]。
任何一种治疗方法，只有不断提高临床疗效，降低副反应，才能使其不断进步与发展。小儿推拿作为中医学重要组成部分，几千年来在儿科疾病的防治中发挥着重要作用。小儿推拿因具有无痛苦、无副反应、患儿容易接受的特点，在国内乃至国际，越来越受到人们的重视。笔者认为应努力继承、发展、规范此疗法，使其适应现代生活的要求，更好的造福人类，为儿童的健康保驾护航。
参考文献
[1] 胡正明.夏禹铸《幼科铁镜》中小儿推拿简介[J].按摩与导引，2004，20(2):78.
[2] 张汉臣.小儿推拿学概要[M].北京：人民卫生出版社，1962:1147.
[3] 袁洪仁.论小儿推拿特定穴的形成和配伍施术[J].按摩与导引，2002，18(6)：16.
[4] 王国才.推拿手法学[M].北京：中国中医药出版社，2004:2930.
[5] 赵鉴秋.幼科推拿[M].青岛：青岛出版社，1992:515.
[6] 俞大方.推拿学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：176210.
[7] 葛湄菲，高岱清.英汉对照小儿推拿[M].上海：上海科学技术出版社，2009：86.