【摘要】 小儿顽固性湿疹是目前儿科临床上常见疾病之一，本病具有治疗难、易反复等特点，已成儿科临床治疗中的难题。笔者跟随四川省名中医刁本恕主任医师，见刁老师宗传统中医理论，并结合自身多年治疗经验，遣方用药，收效甚佳，故以本文阐述刁老对本病的辨治思路。
【关键词】 刁本恕; 中医名家; 湿疹/中医药疗法; 外治法; 儿童
湿疹是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮层炎症，是小儿最常见的过敏性皮肤病之一。由于湿疹的病因病机十分复杂，故尚无特异性治疗方法。目前公认属于迟发型变态反应，治疗多采用抗组胺药和皮质类固醇激素等，虽可控制症状，但长期反复应用可引起不良反应，且愈后易于复发[1]。小儿顽固性湿疹具有治疗难、易反复等特点，不仅严重影响了患儿的生活质量，也给家庭造成了极大的经济负担，为目前临床难治的小儿皮肤疾病之一。现将刁本恕老师治疗思路和方法总结如下，以资商榷。
1 小儿顽固性湿疹辨治思路
1.1 病因病机 刁老认为小儿顽固性湿疹应辨证分为婴儿期湿疹和幼儿期湿疹。(1)婴儿期湿疹应归属于“胎毒”和“胎癣”，是由于母孕时，受非时之邪或嗜食辛辣厚味，体内热毒传于腹中胎儿[2]。婴儿体属“纯阳”，热毒最易惹动纯阳化火;婴儿脾胃弱小，运化湿毒困难，加之先天受母所染湿热，生之初未及时清除，无力代谢湿热毒邪，故而发为本病。此类患儿出生后皮肤白嫩，肌肤娇柔，易招风，引湿;在2个月左右开始发病，致6个月以后发病为甚。(2)幼儿期湿疹主要由于小儿长期过食肥甘厚味、辛辣之食物，热毒滋生，郁于肌肤而成[2]。小儿为“稚阴稚阳”之体，“肺脾常不足”“心肝常有余”;现又多为独生子女，父母溺爱，过多给予高蛋白、高营养饮食;小儿脾胃运化不足，易生热生湿，体内湿热引动心肝余火，化热更甚，郁结于皮肉之间，日久发病。此类患儿反复发病，以四肢臀部多见，伴口臭，大便干结难解，小便黄，性情烦躁等。
综上可以看出，顽固性湿疹病位在脾胃，病因为母嗜食辛辣发物，或后天饮食喂养不当，病理因素在于湿、热、湿热化毒化瘀，病理性质属本虚标实之证。
1.2 历代医家对顽固性湿疹的认识 中医古典文献中“浸淫疮”“脐疮”“乳头风”“奶癣”“干癣和湿癣”等病名与小儿顽固性湿疹临床表现相似[3]。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”揭示本病虽病在表，但与五脏病机相连。无风不作痒，风胜则痒剧;心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤而生湿疹。隋·巢元方《诸病源候论·浸淫疮候》曰“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤。”在“瘑疮候”中有“瘑疮者，由肌腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生。”巢氏认为本病是由内因血气亏虚，外因风湿热而致病;并突出了外因学为主的发病学观点;其学术思想一直影响后世到唐宋。明清时期，随着外科学的发展，对顽固性湿疹的认识逐步深化，在不忽视外因致病的同时，十分重视人体内在病理变化。如明·王肯堂《证治准绳·总论证治》中记有“夫疥癣者，皆由脾经湿热及肺经风毒客于肌肤所致也，风毒之浮浅者，为疥。风毒之深沉者，为癣”。已认识到“癣”的发生不但与风湿热邪有关，而且与肺脾两经有关。清·《医宗金鉴·浸淫疮》：“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成。”认识到该病与肝脾脏腑湿热有关。当代著名中医外科医家赵炳南认为本病的发生是以各种因素所造成的内湿为其发病的主要因素，湿邪日久必然化热，所以湿热互结，渗出津液是其矛盾的主要因素[4]。他强调本病虽形于外而实发于内，多由于饮食伤脾，外受湿热之邪而致。饮食入内，由脾所运化，过食辛辣发物，以致脾为湿热所困，运化失职，腠理不密，外受湿热之邪，充于腠理，发为本病。所以内外湿热之邪相互搏结是本病的基本病理。在临床上，夹风者，则游走不定，瘙痒明显，弥漫散发;湿热化火，则鲜红肿胀流水。
刁老在前人学术思想基础上结合自己多年临床经验，认为小儿湿疹由禀赋不足，湿热内蕴，外受风邪，风湿热相搏相杂，浸淫肌肤所成。湿疹病位虽在肌表，但与内脏病机密切相关。内因有素体本虚、心火、脾湿、肝风肝火等，外因则由风、湿、热三邪夹杂所致，内外两因相合，充于腠理，浸淫肌肤发为本病。
1.3 治疗法则 刁老认为治疗该病重在分阶段分步治疗，根据患儿发病时间、发病病势来确定其治疗用药。由于小儿顽固性湿疹病位核心在“脾胃”，病理因素为“湿热”，其基本治疗思路分祛湿解毒、清热调气、健脾和胃三个步骤，但始终贯穿“脾胃调和”这一核心思想。中医学认为脾胃在小儿生长发育中尤为重要，“脾胃乃后天生化之源”，人体所需之气血津液，均由后天脾胃正常运化给予[5]。但小儿生理特性又为“脾常不足”，吴塘在《温病条辨·解儿难》说：“盖小儿之脏腑薄弱，……，再小儿初能饮食，见食即爱，不择精粗，不知满足。”现代研究认为小儿消化管黏膜柔软而富有血管，管壁较薄，弹性组织、肌肉和神经组织发育差，易于损伤。脾主运化，一运化水谷，二则运化水湿。一旦脾受损伤，功能失职，水湿停运，内湿由生。因此刁老在治疗本病时，特别强调“脾胃”根本，而兼清热利湿解毒。小儿脏腑清灵，易趋康复，脾胃运化得健，气血充和，本病易愈。
2 病案举隅
杨某，男，3岁，成都人。20090413初诊。反复下肢及臀部湿疹2个月，其间内服外用西药不见疗效(具体西药不详)，就诊时见患儿下肢及臀部红斑疹，部分发生糜烂，渗出淡黄色浆液，呈半透明黄褐色结痂，伴瘙痒剧烈，臀部可见抓裂痕迹。大便干结，小便黄赤，苔黄腻，舌红，脉数。四诊合参，辨证为：湿热下注，脾失健运。治则：清热除湿，健脾和胃。方药：茵陈、炒黄柏、川牛膝、苡仁、焦三仙、炒谷芽各30 g，炒苍术3 g，银花20 g，鸡内金15 g。2剂，水煎服。每剂药服用2 d，每日服100 mL，少量频服，每日服用7～8次。洗剂：青蛙草、蛇倒退、徐长卿、生黄柏、生大黄、千里光、野菊花各100 g。2剂，煎水外洗，每日2次，每剂洗2 d。
20090418二诊。患儿下肢及臀部红斑疹依旧，部分糜烂好转，渗出液减少，结痂增多，伴瘙痒剧烈，夜间痒甚，心情更烦躁，腻苔减退，舌深红。此乃患儿湿退，热显，心火赤甚之表现，为病情好转之象。予：银花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、白藓皮、茵陈、炒麦芽、炒谷芽各30 g，姜黄、郁金、车前草、炒山楂、神曲各15 g，紫草10 g，川木通6 g，苍术、厚朴、白蔻各3 g，2剂，煎服法同前。外洗剂：青蛙草、蛇倒退、徐长卿、生黄柏、生大黄、千里光、野菊花各30 g，寒水石100 g。2剂，用法同前。
20090425日三诊。患儿下肢及臀部红斑疹消退结痂，已无渗出液，夜间瘙痒减轻，心情仍烦躁，腻苔已退，舌深红。此时患儿湿退大半，余热仍甚，气机不畅，予清热解毒、调理肝气之药：银花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、白藓皮、蝉衣、白芍、炒黄柏、青蛙草、徐长卿、茵陈各30 g，姜黄、郁金、延胡索各15 g，僵蚕、柴胡、枳壳各10 g，川楝子6 g。2剂，煎服同前。外洗方同前。
20090504四诊。患儿下肢及臀部红斑疹继续消退结痂，但又有少量渗出液，夜间瘙痒重现，心情仍烦躁，苔微腻，舌深红。追问其母，患儿近两日食四川卤菜，故引发加重;又当立夏前后，湿热之气渐甚。予清热燥湿解毒、调和脾胃之药：银花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、白藓皮、茵陈、焦三仙、炒谷芽、炒黄柏、蝉衣各30 g，姜黄、郁金、鸡内金、黄芩各15 g，僵蚕10 g，黄连、白蔻各3 g。2剂，煎服同前。外洗方同前。
20090509五诊。患儿下肢皮疹基本消退，臀部仍可见红斑疹，无渗出液，夜间无瘙痒，烦躁等，舌红，苔正常。此时患儿病情已好转大半，湿热之邪较前消退十之七分，刁老认为应继用祛湿解毒之剂，乘胜追击。予：茵陈、银花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、白藓皮、苡仁、冬瓜仁、炒黄柏、青蛙草、蛇倒退、徐长卿各30 g，姜黄、郁金、黄芩各15 g，杏仁10 g，黄连3 g。2剂，煎服同前。外洗方改为：青蛙草、蛇倒退、徐长卿、生黄柏、生大黄各30 g，2剂，熬浓汁，重点外擦臀部湿疹处。
20090513六诊。患儿下肢皮疹结痂脱落，臀部红斑疹全部结痂，无渗出液，无瘙痒，烦躁等，苔正常，舌红。处方基本同前：青蛙草、蛇倒退、徐长卿、茵陈各30 g，姜黄、郁金各15 g，杏仁10 g，苡仁、冬瓜仁各30 g，苍术6 g，炒黄柏、白藓皮、土茯苓、桑白皮、炒山楂、神曲、炒麦芽、炒谷芽各30 g。2剂，煎服法同前。外洗方：千里光、野菊花各30 g，青蛙草、蛇倒退、徐长卿各100 g，生黄柏、生大黄各30 g，1剂，用法同前。
20090518七诊。患儿下肢皮疹结痂脱落，臀部红斑疹全部结痂，部分结痂脱落，无渗出液，无瘙痒、烦躁等特殊不适，二便正常，舌苔正常，舌红。此时患儿病情已愈，予收尾之剂：茵陈、炒黄柏、苡仁、银花、蒲公英、紫花地丁、白茅根、焦三仙、炒谷芽、石斛、生地各30 g，姜黄、郁金、黄芩各15 g，焦栀子、黄连各3 g，2剂，煎服法同前。外洗方同前。同时给予养阴和胃食疗方2剂：苡仁100 g，怀药、莲米、生地、银花、蒲公英各30 g，猪肉皮250 g炖2 h，每日喝汤2次，每副食疗方服2 d。并叮嘱注意饮食调理。
3 体会
小儿顽固性湿疹主要病因是禀赋不足、喂养不当、失治误治等，病机着眼点为湿热，其病位在脾胃，病理实质为本虚标实。虽然小儿顽固性湿疹治疗要分祛湿解毒、清热调气、健脾和胃等步骤，各阶段病机各有侧重，但治湿热、调和脾胃是贯穿整个治疗过程的基本原则。疾病是一个动态、发展的整体，故治疗时不能将各阶段孤立，而是每一阶段的治疗都必须首尾兼顾，着眼整体同时又紧抓重点，有的放矢，治疗务必彻底[6]。
《脾胃论》云:“调饮食者，医中之王道也”，明确指出调理饮食的重要性，且小儿“脾常不足”，脾极易受伤，脾胃运化失常，故易生湿，湿聚生热，又与体内余火相夹杂，无形之邪与有形之邪合而为病最难治疗。这也是小儿湿疹顽固难治的主要因素。因此针对本病调理饮食便显十分重要。务嘱其家属饮食宜忌，如忌油炸腌卤、辛辣海鲜发物和酸敛水果、调味品及饮料等。
实践证明，内外合治法是治疗小儿顽固性湿疹的有效方法，是刁老反复强调的临证治疗思路，亦是能临证取效的治疗原则。
参考文献
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[4] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，1975：130144.
[5] 印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1984：3435.
[6] 肖挹，徐世军，代渊.小儿顽固性咳嗽辨治思路摭拾[J].中医药学刊，2002，20(6)：826827.