【摘要】 目的 观察加味四君子汤治疗先天性巨结肠术后并发症的疗效。方法 61例先天性巨结肠病例术后都有不同程度的腹胀、便次增多。采用双盲随机对照法分为观察组31例，对照组30例。观察组服用加味四君子汤，对照组口服培菲康散，观察治疗前后患儿的排便次数、腹胀症状。结果 观察组总有效率80.65%(25/31)，显效率29.03%(9/31)，均明显优于对照组。结论 加味四君子汤能加快肠道内细菌的毒素排泄，防止肠道内毒素的吸收，增加肠道血流量，有明显的胃黏膜保护作用，减少先天性巨结肠术后并发症的出现，值得临床推广应用。
【关键词】 巨结肠，先天性/治疗; 四君子汤/治疗应用; Hirschsprung病/外科手术; 儿童
先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在远端结肠，使该肠管肥厚、扩张，是肠神经元发育异常所致的消化道先天畸形的常见病之一[1]。治疗方法以手术为主，手术方法各有不同，目前各种术式正不断改进，但术后均有一定比例的患儿出现反复腹胀、腹泻等并发症。笔者运用加味四君子汤治疗术后并发症取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例来源于200101/200712在浙江大学医学院附属儿童医院外科住院患儿，61例患儿均行巨结肠根治术，术后都有不同程度的腹胀、便次增多。采用双盲随机对照法分为观察组和对照组。观察组31例，其中男22例，女9例;年龄3个月至4.2岁，平均15.6个月;重度腹泻11例，中度腹泻10例，轻度腹泻10例。对照组30例，其中男23例，女7例;年龄3个月至3.8岁，平均15.5个月;重度腹泻11例，中度腹泻10例，轻度腹泻9例。两组患儿年龄、性别、症状方面比较差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 (1)腹胀：腹部膨胀，小儿腹胀多以气胀最为多见[2];(2)腹泻：每日排便次数增多&>3次或每日总量&>200 g，粪质稀薄，含水量&>80%或带有黏液、脓血便或未消化的食物[3]。腹泻次数每日&>3次为轻症，&>5次为中症，&>10次为重症。
1.3 纳入标准 (1)符合先天性巨结肠的诊断标准;(2)符合腹胀和腹泻的诊断标准;(3)知情同意，患儿及其家长皆愿意配合治疗方案者。
1.4 排除标准 (1)有腹胀、便秘症状但未行直肠黏膜活检、钡灌肠检查、下消化道动力功能检查而诊断不明确者;(2)有腹泻、腹胀症状但无行巨结肠根治术病史。
1.5 治疗方法 观察组服用加味四君子汤(药物组成：党参、白术各10 g，陈皮5 g，茯苓10 g，甘草3 g，蒲公英8 g，大黄3 g)，每日1剂，水煎服。先将药物浸泡30 min，水开后文火煎20 min，药汁煎成100 mL，每日以少量多餐服用，年龄&>1岁者药量减半。腹胀明显者加枳壳、玄胡各5 g;2周为1个疗程。对照组口服培菲康散[双歧杆菌三联活菌散，上海医药(集团)有限公司信谊制药总厂，批号：20000610]。0～1岁每次半包，1岁以上每次1包，每日3次，溶解时水温不宜超过40 ℃，2周为1个疗程。
1.6 观察指标 观察治疗后腹泻次数减少及腹胀减轻情况。
1.7 疗效判定标准 疗效判定标准为自拟。(1)显效：治疗1个疗程后无腹胀，每日大便次数减少2/3以上;(2)有效：治疗1个疗程后腹胀减轻，每日大便次数减少1/2以上;(3)无效：治疗1个疗程，腹胀、便秘未见明显减轻，大便次数未见明显减少或减少1/2以下。
1.8 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行分析，率的比较行χ2检验。
2 结果
2.1 两组治疗结果比较 见表1。表1 两组治疗结果比较[n(%)]注：与对照组比较，aP&<0.05。
表1结果表明，观察组总有效率、显效率均高于对照组，差异均有统计学意义(P&<0.05)。
2.2 副反应 两组均未发现全身副反应。
3 讨论
先天性巨结肠术后均有一定比例的患儿仍有反复腹胀、腹泻等术后并发症发生。一般认为可能原因为长期远端梗阻，近端结肠继发扩张肥厚，肠壁循环不良，在此基础上一些小儿机体免疫功能异常或过敏性变态反应体质而产生小肠结肠炎[1]。61例患儿中因并发症住院2～3次的也不为罕见。现代医学常用西药抗菌及调节肠道益生菌药物共同治疗，疗效欠佳。近年来中医药已被证实对于调节肠道的免疫屏障功能和增加肠道蠕动作用等发挥了很大的作用[4]。
小儿为纯阳之体，生长发育迅速，脾胃为后天之本，生化之源，先天肠道畸形和术后并发症的反复出现使患儿脾胃功能受损，直接影响小儿的生长发育，四君子汤有改善黏膜细胞增殖的能力，能有效预防和治疗脾虚证。脾虚时胃肠黏膜细胞增殖能力低下是脾失健运的组织形态学的证据[5]。四君子汤中党参补气，使免疫反应明显增强，血清抗体效价提高，白术也可使血清IgG含量增多，甘草可诱导B细胞分化促进B细胞合成，分泌IgM，IgG，茯苓则能使抗体分泌细胞数增多。大黄主要含大黄素及大黄鞣酸，大黄素具有明显的泻下作用、抑菌作用及解痉作用等，它能明显增加肠张力和肠蠕动，对胃肠道的抑制作用，使分泌增加，加快肠道内细菌的毒素排泄，防止肠道内毒素的吸收，而大黄鞣酸则能制止大黄素引起的过度分泌。此外大黄素还可增加肠道血流量，有明显的胃黏膜保护作用，而且其泻下作用仅作用于大肠而不妨碍小肠对营养物质的吸收等整个消化道的功能。因此四君子汤加味大黄后既可保护胃肠黏膜，改善胃肠黏膜细胞的代谢，促进消化道吸收功能，又可增加机体细胞免疫和体液免疫，可有效地维持肠道黏膜细胞分泌分泌型免疫球蛋白A，这对防治肠道细菌和毒素的移位有重要意义[6]。
因先天性巨结肠术后并发症的发生率较高，如何运用中药治疗以减少并发症的出现，已成为研究热点。笔者经过多年临床治疗观察、随访体会到，采用加味四君子汤治疗1～2疗程虽有效果但并发症易反复出现，在家长的配合下经过多个疗程治疗效果会更佳，并且无副反应出现;对患儿的肠道功能调节，体质的增强更能起到良好的作用。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002:13481351.
[2] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004:4547.
[3] 方鹤松，魏承毓，段恕诚，等.1998年全国腹泻病防治学术研讨会会议纪要[J].中华儿科杂志，1999，37(4)：239.
[4] 钭金法，钱云忠，熊启星，等.324例肠神经元发育异常患儿病理特点与术后并发症关系分析[J].中华外科杂志，2006，44(7):463466.
[5] 熊爱兵，刘承荣，刘正玉，等.加味四君子汤对烫伤大鼠肠道免疫功能的影响[J].中国现代医学杂志，2002，12(1):1012.
[6] 蒋灵芝，熊平，蒋任才.四君子汤修复烧伤后肠黏膜屏障的超微结构变化[J].中医药临床杂志，2004，16(1):8081.