口服美洛昔康对腹腔镜胆囊切除术镇痛效果

　　　　　　 作者：孙建娣，任传路，水祥兵

【摘要】 目的：研究美洛昔康超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC)患者疼痛的影响。方法：选取60例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期LC患者，随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组于术前20～22h，4～6h及术后6h各口服1片7.5mg美洛昔康;对照组不服用美洛昔康。使用视学模拟评分法(VAS)评定并比较两组患者术后疼痛程度，比较两组下床活动时间并观察不良反应。结果：实验组术毕即刻及术后2、4、8、12h VAS评分在同一时间点均显著低于对照组(P&<0.01)，实验组下床活动时间也明显短于对照组(P&<0.01)，两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义(P&>0.05)。结论：术前后口服美洛昔康能有效地解除LC术后疼痛。

【关键词】 美洛昔康;超前镇痛;腹腔镜胆囊切除术

　　[ABSTRACT] Objective: To observe analgesia effects of oral admistration of meloxicam in laparoscopic cholecystectomy. Methods: Sixty patients that were scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomly pided into experimental group and control group with 30 cases in each. The experimental group was given an extra piece of meloxicam (7.5 mg) 2022 h， 46 h before and 46 h after operation. Analysis of visual analogue scale (VAS) was used for pain evaluation at five time points including the end of LC， 2 h， 4 h， 8 h， 12 h after the operation， start of offbed activity and adverse drug reactions were observed and compared between the two groups. Results: VAS scores of experimental group at all five time points were significantly lower than that of the control group (P&<0.01)， so was the offbed activity time (P&<0.01); but no significant difference was found in adverse drug reactions (P&>0.05). Conclusions: Oral admistration of meloxicam shows good analgesia effects in patients that underwent laparoscopic cholecystectomy.

　　[KEY WORDS] Meloxicam; Preemitive analgesia; Laparoscopic cholecystectomy

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ， LC)创伤小，术后恢复快，被广泛应用于临床。但术后疼痛，尤其是24h内疼痛仍然是影响患者住院时间及手术满意度的重要因素，有必要进行干预治疗[1]。本文观察了倾向性环氧酶(COX2)抑制剂美洛昔康在LC术后的镇痛效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists， ASA )Ⅰ～Ⅱ级择期 LC 的患者 60 例，其中男性32 例，女性 28例，年龄 24～68岁，体重 45～78kg。经患者同意，随机分为实验组(30例)和对照组(30例)。实验组分别于术前20～22h，4～6h及术后6h各口服1片7.5mg美洛昔康(奈邦，江苏亚邦爱普森药业);对照组不服用美洛昔康。两组手术时间均不超过45min。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA 分级、手术时间等一般情况差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。所有患者均无非甾体类抗炎药(NSAIDs)过敏史，无凝血功能异常、消化性溃疡、阿司匹林哮喘等病史，呼吸、循环系统及肝、肾功能正常，术前未使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星、抗凝剂、锂、甲氨蝶呤、利尿剂、环孢菌素、溶血栓药和其他NSAIDs药物。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者采用气管内插管静脉复合全身麻醉。麻醉前 30min 肌注阿托品0.5mg 、苯巴比妥0.1g，麻醉诱导：芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.2～1.5mg/kg、 维库溴铵 0.1mg/kg。快速诱导气管插管后接麻醉机控制呼吸，VT 8mL/kg，RR 12～18 次/min，吸呼比 1∶1.5，术中维持PET CO2 35～40mmHg，CO2 气腹时腹内压控制在15cmh3O 以下，持续静脉泵入丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1维持麻醉，间断给予芬太尼镇痛，其总量不超过6～8μg/kg。诱导前地塞米松10mg，昂丹司琼 8mg静脉推注。术后用新斯的明1mg、阿托品 0.5mg 拮抗残余肌松，患者完全清醒后拔出气管导管送回病房。两组患者术毕均未使用自控镇痛，若患者不能忍受疼痛，则加用哌替啶，每次50mg，手术结束后分别记录患者术毕即刻及术后2、4、8、12h 的疼痛程度及术后24h 总体镇痛评价。记录各组追加镇痛药物剂量，BP、HR、SpO2 等生命体征指标及恶心、呕吐、头晕、口干、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、镇痛效应和呼吸抑制等不良反应。

　　1.3 镇痛评价标准

　　使用视学模拟评分法(analysis of visual analogue scale， VAS)对患者疼痛进行评定：0 分为完全无痛，镇痛效果优;1～3 分为轻度疼痛，镇痛效果良好;4～6 分为中度疼痛，镇痛效果一般;7 分以上为重度疼痛，镇痛效果差;10分为难以耐受的疼痛，镇痛无效。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据均采用 SPSS 11.5 进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行比较，计数资料比较采用χ2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者术毕即刻及术后2、4、8、12h VAS评分在同一时间点实验组均显著低于对照组，差别有统计学意义(P&<0.01)(表1);术后实验组恶心5例，呕吐、嗜睡、头昏各3例;对照组恶心、头昏各4例，呕吐、嗜睡各3例，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P&>0.05);实验组下床活动时间为(4.8±1.1)h，明显短于对照组(6.6±1.2)h(P&<0.01)。实验组术后无追加辅助镇痛药物病例，对照组有4 例于术后 4h 内因疼痛难以忍受追加哌替啶。表1 两组患者术毕即刻及术后各时点 VAS评分(±s)

　　3 讨论

　　LC属微创手术，与传统剖腹胆囊切除术(open cholecystectomy， OC) 相比，患者术后疼痛以轻中度为主，但仍有 1/3～1/2 的患者疼痛明显，且内脏疼痛程度往往超过腹壁疼痛。这可能与腹腔创伤后的炎症有关，Volz等[1]进行腹膜活检证明 LC 术后存在腹膜炎症和神经元损伤、破裂，细胞学检查提示有粒细胞浸润。

　　NSAIDs超前镇痛的目的是将镇痛效果持续至术后炎症阶段[2]。美洛昔康是第一个全球性倾向性COX2抑制剂，抑制COX1/COX2的比率约为1∶10[3]，临床消炎镇痛作用明显，但使用后胃肠道、肝、肾等不良反应与传统NSAIDs相比明显减少[4]。美洛昔康 7.5mg在体内的半衰期为(25.23±4.72)h，口服吸收完全，绝对生物利用率达93%， 临床每天服用1次，服用2～3d后，血浆浓度可达到稳定状态。美洛昔康另一优点是可经肛塞直肠给药，吸收快且胃肠道副作用少，可用于不便口服患者。

　　研究证明，美洛昔康对炎症性疼痛、运动性疼痛、坐骨神经痛等多种疼痛均有明显的抑制作用，其镇痛强度与布托啡诺相当[5]。美洛昔康还可降低血清与滑液中 IL1、IL6 水平，抑制免疫损害进程并缓解疼痛，同时具有抑制单核巨噬细胞和其他白细胞的趋化和吞噬作用，因此主要用于治疗骨关节炎[6-9]。而用于术后镇痛和超前镇痛的报道鲜少，许峰等[10]运用美洛昔康联合芬太尼于术后镇痛，发现可以增强小剂量芬太尼的镇痛效果。美洛昔康解热、抗炎、消肿、镇痛等多种药理作用协同作用，可全面改善患者的机体状况，从而达到标本兼治的目的。美洛昔康对COX2可选择性抑制，对胃肠功能血小板聚集功能影响较轻，但对消化性溃疡和肝肾功能不良患者，口服美洛昔康仍需谨慎。

　　LC术后恶心、呕吐发生率高达 53%～72%[11]，两组患者均应用昂丹司琼、地塞米松等预防恶心、呕吐的发生，美洛昔康并没有增加恶心、呕吐等不良反应，消炎镇痛效果显著，缩短了术后患者的下床活动时间，同时术后两组的 BP、HR、RR、SpO2 均在正常范围，说明美洛昔康用于LC是安全的。

　　本研究显示术前、后分次应用美洛昔康后可以有效减轻LC术后患者的疼痛及其它不适，明显降低VAS评分，超前镇痛效果满意，且简便经济，可以很好地减轻患者痛苦。曾有几例术前单次使用美洛昔康实验，发现镇痛效果欠佳，鉴于样本量有限未做比较，具体机制有待今后研究。

参考文献

　1 Volz J， Koster S， Weiss M， et al. Pathophysiologic features of a pneumoperitoneum at laparoscopy:a swine model[J]. Am J Obstet Gynecol ，1996 ，174( 1 Pt 1) :13240.

　　2 辜晓岚， 徐建国. 超前镇痛的机制及其研究进展[J]. 医学研究生学报，2008，21(1)：98105.

　　3 杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2008.188.

　　4 黄汉明，熊增慧，余启枝. 美洛昔康抗炎镇痛作用研究[J]. 医药导报， 2006， 26 (11)：13767.

　　5 Caulkett N， Read M， Fowler D， et al. A comparison of the analgesic effects of butorphanol with those of meloxicam after elective ovariohysterectomy in dogs [J]. Can Vet J，2003，44 (7): 56570.

　　6 韩星海，戴生明，方利平. 美洛昔康治疗类风湿关节炎和骨关节炎的临床研究[J]. 中国新药杂志，2001，10 (7)：52730.

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　　8 董艳，宁伟宏.美洛昔康与双氯酚酸钠治疗骨关节炎疗效比较[J]. 临床药学，2004，13 (10):689.

　　9 郭军华，黄烽，张江林，等.美洛昔康栓剂治疗强直性脊柱炎疗效与安全性的多中心对照研究[J]. 中华风湿病学杂志，2004，8 (1):348.

　　10 许峰， 胡明品， 徐旭仲，等.美洛昔康联合静脉芬太尼输注用于术后镇痛的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2003，19 (5): 3056.

　　11 肖少华 ， 谢守德 ， 杨昌明，等.地塞米松预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的临床观察[J]. 中华麻醉学杂志， 2005， 25(12)：9434.