磁共振成像对急性期非外伤性颅内出血的诊断价值

　　　　　　作者：戴险峰，穆丹梅 ，田旭玉，张暹东

【摘要】 　　目的：评价磁共振成像（MRI）在诊断急性非外伤性颅内出血中的价值。方法： 对40名患者行磁共振T2FLAIR、GRET2*WI、DWI序列的扫描和计算机断层扫描（CT）平扫，比较检查效果。结果：脑内出血在GRET2*WI上表现为片状低信号，DWI上呈低或高低混杂信号。T2FLAIR上表现为片状或环形稍高信号;蛛网膜下腔出血在GRET2*WI上表现为沿脑沟分布的低信号，在T2FLAIR上表现为沿脑沟分布的高信号带。多序列组合MRI诊断敏感性高于CT。结论：多序列组合MRI可以准确诊断急性期非外伤性颅内出血，使急性期脑卒中患者的MRI一站式诊断成为可能。

【关键词】 脑出血;磁共振成像;蛛网膜下腔出血

　　［ABSTRACT］ Objective: To assess the value of magnatic resonance imaging (MRI) in diagnosing acute nontraumatic incranial hemorrhage.Methods: MRI T2FLAIR， GRET2*WI and DWI scanning were employed to 40 cases with intracranial hemorrhage and the results were compared. Results: Intracranial hemorrhage showed flake low signal in GRET2*WI， low or mixed signal in DWI， flake or ring higher signal in T2FLAIR， and low signal along cortical sulciin in GRET2*WI. Subarachnoid hemorrhage displayed low signal along cortical sulciin in GRET2*WI， and high signal in T2FLAIR. Multiseries MRI was more sensitive than CT. Conclusions: Multiseries MRI can make accurate diagnosis of acute nontraumatic intracranial hemorrhage， and make the onestop MRI diagnosis for acute stroke possible.
　　
　　［KEY WORDS］ Cerebral hemorrhage; Magnatic resonance imaging; Subarachnoid hemorrhage
　　
　　计算机断层扫描（CT）对于急性期脑出血是目前首选检查手段。随着MR成像设备硬件水平的提高，它对颅内出血检出的敏感性也逐渐得到认可。临床上非外伤性颅内出血及脑梗死的鉴别往往需要患者同时行磁共振成像（MRI）及CT检查［1］，本研究将探讨急性期脑卒中患者的MRI一站式诊断的可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
　　
　　收集2007～2009年临床发病24h内的非外伤性颅内出血病例共40例。2h内完成CT、MRI检查。其中脑实质内出血27例;蛛网膜下腔出血13例。其中男性27例，女性11例。年龄最大78岁，最小19岁，平均50岁。

　　1.2 CT及MRI检查设备与参数
　　
　　采用GE16排螺旋CT机扫描，层厚5mm。GESignaEXCITE Ⅱ1.5T磁共振机，常规扫描（包括矢状面、横断面T1WI及横断面T2WI）后，行以下序列扫描。T2FLAIR：TE160ms，TR 8000ms，矩阵256×192，FOV24cm，层厚6mm，层间距1mm。DWI：TE93ms，TR8 200ms，矩阵128×128，FOV24cm，层厚7mm，层间距0mm。b值0 、 1500s/mm2。GRET2*WI：TEMinFull，TR350ms，，矩阵256×224，NEX2，FOV14cm，层厚6mm，层间距1mm。翻转角30度。

　　1.3 观察指标
　　
　　采用双盲法阅片，由具有5年以上工作经验的医生对MRI和CT图像进行诊断。对T2FLAIR、GRET2*WI、DWI序列及CT检查的征象进行判读，将所有征象分为阳性和阴性两类。

　　1.4 统计学处理
　　
　　用SPSS11.5软件对所有颅内出血病例GRET2*WI、DWI及T2FLAIR序列组合和CT的诊断价值进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 不同类型急性脑出血不同序列的MR表现

　　2.1.1 脑实质内出血

　　在GRET2*WI上，11例血肿最大直径较小(&<1.0cm)的血肿，表现为明显的均质低信号，16例最大直径较大(&>2.0cm)的血肿中，10例周围可见不规则低信号环，内部低信号或低信号区内混杂小点条状高信号，6例低信号环内部表现为等信号。在DWI上，27例均表现为均匀低信号。T2FLAIR上27例均表现为片状稍高信号。

　　2.1.2 蛛网膜下腔出血

　　在T2FLAIR上13例均可见沿脑池、脑沟分布的条形高信号。在GRET2*WI上13例均可见沿脑沟分布的低信号。
　　
　　有5例脑实质出血仅被MRI显示，而CT没有阳性发现。临床或随诊均证实有出血发生。

　　2.2 GRET2*WI、DWI及T2FLAIR综合应用与CT的比较
　　
　　GRET2*WI、DWI及T2FLATR综合应用和CT均显示阳性35例，CRET2*WT、DWI及T2FLATR综合应用显示阳性、CT显示阴性5例。

　　3 讨论

　　3.1 MR诊断脑实质出血的信号变化机制与序列选择

　　3.1.1 传统序列（SE、FSE）及T2FLAIR

　　脑内血的血肿信号取决于血红蛋白的氧化状态和红细胞膜的完整性。出血超早期血肿内包含双层膜完整的红细胞，内含氧合血红蛋白。在1.5场强下不影响T1和T2弛豫时间，因此呈等信号。出血数小时后会出现长T1、长T2的血肿周围水肿［2］。也有作者认为，脑出血后血肿周围环绕区在T1WI上呈环形低信号，T2上呈高信号，其后该病变范围逐渐缩小，提示超早期血肿周围环绕区的性质可能不是脑水肿，而是血肿内血块收缩和血清析出形成的水样物质［3］。随着时间的推移，血肿边缘区由外向内出现红细胞内血红蛋白脱氧化，转变为脱氧血红蛋白［4］。脱氧血红蛋白不缩短T1，因此，细胞内、外都呈等信号。存在于完整红细胞内被间隔的顺磁性脱氧血红蛋白产生局部磁场不均，可使T2信号丢失，呈现为低信号，这一现象在出血后数小时内即可出现。所以在传统序列容易漏诊急性期的脑出血。T2FLAIR通过设定合适的TI(一般为2100ms左右)，使作为背景的脑脊液信号明显抑制，提高了病灶和组织的对比。所以T2FLAIR序列较容易显示血肿周围渗出的血清或脑水肿而有利于发现亚急性期之前的出血病灶，但与脑梗死病灶难于鉴别。

　　3.1.2 梯度回波 GRE GRET2*WI用15～35度小角度脉冲对纵向磁矩激发后，横向磁矩按T2*快速衰减，随后用一个反向梯度来重新使快速衰减的横向磁矩再现，获得一个回波进行成像。梯度回波成像没有180度重聚脉冲，不能补偿由于磁场不均匀造成的信号丢失［5］。它对具有顺磁性的出血的产物(如，去氧血红蛋白、细胞内正铁血红蛋白和含铁血黄素)和脑实质间形成的微小梯度场非常敏感。GRET2*WI血肿信号强度可分为3种模式：(1)均一低信号;(2)中心高信号伴或不伴点状低信号，周围低信号带;(3)中心混合信号强度，周围低信号带。血演变的最早阶段是从氧合血红蛋白到去氧血红蛋白，在急性期这种演变已经出现，所以，急性颅内出血在GRET2*WI呈现均质或不均质低信号而获得早期诊断。

　　3.1.3 DWI序列

　　DWI是基于平面回波技术，用于观察活体组织中水分子微观弥散运动的成像方法。DWI高信号可能与血管源性水肿或血肿收缩后周围渗出的血清、组织液有关［2，3］。弥散加权像上脑出血在各期的表现均不同。超早期：血肿中心区呈高信号，周围区呈低信号，最外围环绕区呈高信号。急性期和亚急性期早期：血肿中心区呈明显低信号，外围环绕区呈明显高信号，亚急性期晚期：血肿呈现高信号。慢性期：血肿中心区等至低信号，边缘为低信号。与脑梗死有明显的区别，若结合其他序列很容易区分不同时期的出血和梗死。

　　3.2 蛛网膜下腔出血
　　
　　海南医学院学报 Vol.16 No.6 Jun.2010蛛网膜下腔出血、脑室内出血与脑实质内出血和硬膜外出血不同，蛛网膜下腔出血、脑室内出血与脑脊液混和［6］。CT可以诊断浓度较高(＞70%)的血肿，但是如果血液浓度＜50%，CT就不能显示。在常规T1WI和T2WI上，蛛网膜下腔出血不易诊断。GRET2*WI可很好地检测出蛛网膜下腔高信号背景下的低信号出血。T2FLAIR上去氧血红蛋白和周围低信号的脑脊液相比呈现高信号，并且此序列与CT相比可以检出更低浓度低蛛网下腔出血 ［7］。

　　3.3 MRI序列组合诊断急性期非外伤性颅内出血的优势
　　
　　在我们的研究中，出现了5例GRET2*WI显示低信号的病灶，CT没有阳性发现。临床或随诊均证实有出血发生。其中2例是由于早期少量出血造成，因为CT能显示1mL以上的血肿， MRI可以诊断比1mL更小的小出血灶，这与出血的顺磁性特点及其在GRE序列情况下的表现有关。尽管存在低信号区对病灶大小有夸大的可能性，这也可以被看作GRET2*WI的优越性，对一些微小出血病灶GRET2*WI的诊断价值优于CT。另外有3例位于脑干、小脑，CT受伪影的干扰而未显示病灶。国外学者的研究也证实GRET2*WI及DWI比CT对急性期脑实质出血更敏感［8，9］。GRET2*WI结合T2FLAIR对蛛网膜下腔出血具有不低于CT的检出能力［7］。
　　
　　公认MRI在早期脑缺血性病变的诊断方面又具有不可替代的地位。而过去多种原因使急性脑出血成为了MRI检查的相对禁忌症。急性脑卒中的影像诊断一直依赖于CT和MRI两种检查，既浪费了宝贵的时间，又限制了急性脑卒中的及时有效治疗。目前，随着软、硬件技术的进步，MRI有希望成为急性脑卒中病人的首选诊断方法。我们的研究证实，经过合理优化磁共振序列，MRI对于脑出血的诊断价值足以满足临床需要，可以兼顾出血和缺血性疾病的检出，为急性脑卒中病人争取宝贵的治疗时机。
　　
　　综上所述，GRET2*WI、DWI和T2FLAIR序列组合可以准确诊断的颅内出血和缺血性，使急性脑卒中患者的一站式诊断成为可能［10］。

参考文献

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