【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT扫描及图像后处理技术在先天性输尿管梗阻性疾病诊断中的应用价值。方法：回顾性分析经多层螺旋CT扫描及图像后处理技术诊断19例先天性输尿管梗阻性疾病患者资料，与手术结果对照。结果：19例CT诊断先天性输尿管梗阻性疾病中重复肾输尿管伴远端梗阻7例，肾盂输尿管连接部梗阻6例，输尿管异位开口并梗阻3例，巨输尿管1例，输尿管囊肿2例，所有病例均经手术证实。结论：多层螺旋CT扫描及图像后处理技术能精确显示先天性输尿管梗阻性病变的部位、性质和程度，具有很高的临床应用价值。
【关键词】 多层螺旋CT；图像后处理技术；输尿管梗阻
［ABSTRACT］ Objective: To probe into the predictive value of Multislice spiral computed tomography (MSCT) scanning and image handling technology in the diagnosis of congenital urethra obstruction. Methods: Data of 19 cases that were diagnosed as congenital ureteral obstruction by MSCT scanning and image handling technology were retrospectly analyzed and the diagnostic results were compared with operative diagnosis. Results: Seven of the 19 cases were diagnosed as duplex kidney and distal obstruction of ureter， 6 as ureteropelvic junction obstruction， 3 as ectopic ureterostoma， 1 as megaureter， and 2 as ureterocyst. All the diagnosis of MSCT scanning and image handling technology were consistent with the operative ones. Conclusions: MSCT scanning and image handling technology can show the location， character and severity of congenital ureteral obstruction with significant value in clinic application.
［KEY WORDS］Multislice spiral computed tomography; Image handling technology; Ureteral obstruction
小儿先天性泌尿系畸形临床表现具有多样性，其中输尿管梗阻性疾病可引起肾区疼痛，甚至严重肾脏功能损害，早期诊断和及时手术解除梗阻能最大限度地保存和改善肾功能。近年来，随着CT扫描及图像后处理软件的进一步发展并逐步应用于临床，能以任意剖面、任意角度观察梗阻扩张输尿管病变的部位、形态、与周围组织的关系，其诊断价值已得到临床越来越多关注和认可。目前，多层螺旋CT（Multislice spiral， MSCT）已成为诊断输尿管梗阻性疾病最重要的检查手段之一。本文收集19例先天性输尿管梗阻性病例资料，分析探讨多层螺旋CT扫描及后处理技术在小儿先天性输尿管梗阻性病变中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组19例，男性13例，女性6例，年龄2个月～12岁，平均5.6岁。临床表现：腰痛6例，腹痛3例，腹部扪及包块2例，泌尿系感染5例，无症状3例，为体检或其他原因行影像学检查时发现。
1.2 检查方法
扫描前不禁水，无需肠道准备，6岁以前不合作患儿检查前口服10%水合氯醛镇静，不用腹部压迫。常规扫描方案为全尿路平扫、肾皮质期（延时25s）、肾实质期（延时3min）及肾排泄期（延时10～30min）四期扫描，但需根据患儿不同情况调整扫描方案。
造影剂为碘普罗胺300mgI/mL，肘前静脉团注，速度0.5～2.0mL/s，剂量1.5mL/kg。采用美国GE公司BrightSpeed 16层螺旋CT机进行泌尿系螺旋扫描，范围肾上缘至耻骨联合，电压80～120kV，电流50～80mA，扫描层厚5mm，层距5mm，螺距0.562:1 ， 旋转时间1.0s，重建层厚0.625mm。扫描结束后将所得的原始数据拆薄，将所获得的重建数据传至AW 4.3图像后处理工作站，应用各种图像后处理技术，包括：多平面重建（multiplanar reconstruction， MPR）、曲面重建（curved planar reformation， CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）、表面遮蔽法重建（shaded surface display， SSD），获得肾输尿管二维或三维全程图像，对肾输尿管解剖结构及病变进行全面分析。
2 结果
19例先天性输尿管梗阻性病变中重复肾输尿管伴上输尿管远端梗阻7例，其中双侧5例，单侧2例，CT表现为两个分离的肾盂系统和两条输尿管，均为上肾盂输尿管积水扩张，输尿管扩张最大内径为50mm，输尿管下段膀胱入口处梗阻，2例合并输尿管开口异位，下肾盂肾盏被推挤至下外侧，形态未见明显异常。肾盂输尿管连接部梗阻6例，其中双侧1例，单侧5例，合并肾发育不良1例，CT表现为肾区巨大卵圆形或宽带状低密度囊性病变，壁薄而均匀(＜3mm)，为扩大的肾盂，肾盂输尿管连接部狭窄、扭曲，压迫变薄的肾实质注药后见轻度强化。尿管异位开口并梗阻3例，CT表现为输尿管扩张积水，输尿管下段越过膀胱底部下行，开口于膀胱颈部，开口处狭窄。巨输尿管1例，CT表现为输尿管不同程度扩张、迂曲，以下半段较重。输尿管囊肿2例，CT表现为输尿管扩张积水，膀胱底部后外侧囊状影，壁薄光滑，与膀胱壁基底相连。
所有病例均经手术证实，CT诊断与手术结果符合率为100%。
3 讨论
小儿先天性输尿管梗阻性疾病在泌尿系统先天畸形中并不少见，如病变局限或单侧缺陷，临床不出现症状，或表现非特异性症状，影像学检查非常重要［1］。既往多采用静脉尿路造影(intravenous urography， IVU)、逆行尿路造影(retrograde urogram， RGU)和超声等方法诊断。超声检查，大多数病例可显示畸形的一部分，无法提供输尿管全貌；而IVU则容易受到肠气及骨骼干扰，且输尿管梗阻患儿多合并肾功能异常，造影剂排泄减少，输尿管往往因造影剂充盈少而显示不佳，以上2种检查方法对于部分复杂输尿管畸形的形态及病因学诊断存在一定的局限性［2］；磁共振泌尿系统水成像(MR urography， MRU)能清晰显示积水扩张的输尿管，但不能同时显示泌尿系其它结构及病变与周围组织的关系，检查时间过长，图像分辨率较低，细微结构显示不佳［3］。
多层螺旋CT多期扫描检查无需肠道准备，不需要腹部压迫，成像速度快，检查时间短，更易被患儿接受，特别适合不能耐受IVU检查者。多层螺旋CT容积扫描密度分辨率及空间分辨率高，运用先进的后处理软件进行二维或三维重建。MPR从原始横断面图像获得人体相应组织器官任意层面的冠状、矢状、横断面和斜面的二维图像的后处理方法，对解剖结构复杂部位和病变性质、范围、毗邻关系的显示具有明显的优势［4］，本组主要用于观察肾脏和膀胱及输尿管病变的性质、形态、范围、和周围组织的关系，缺点是难以在同一层面上显示扩张迂曲的输尿管全程影像。CPR为多平面重建技术的延伸和发展，在MPR基础上沿感兴趣器官划一曲线，将沿曲线的体积元重组便获得曲面重建图像，能以任意角度在同一层面上直观地显示走行迂曲的输尿管全程，特别是输尿管下段膀胱入口处，能清楚地显示肾盂、输尿管扩张的程度［5］，本组应用于显示扩张迂曲的输尿管，明确观察输尿管远端病变。即使是肾功能差的患儿尿路系统缺乏造影剂充盈对比时，由于尿液与周围组织存在密度差，重组的CPR图像也能较清楚显示病变形态、性质。MIP由每条射线上密度最大的像素重建而成，能反映组织的实际CT值，细节较精细，对全尿路显示有很好效果，可显示输尿管狭窄的位置、范围、程度，易于区别钙化与对比剂，并可以根据平扫及增强图像肾脏体素CT值的变化，间接反映肾脏的分泌和排泄功能。本组病例MIP图像对扩张的肾盂输尿管显示良好，适当旋转图像能显示输尿管狭窄部位和输尿管囊肿及异位开口。SSD按表面数学模式进行计算处理，将符合预设CT阈值的相邻像素连接起来形成图像，其特点是：立体感强，解剖关系清晰，本组用于排泄期肾盂肾盏和输尿管轮廓的三维显示，对于肾脏输尿管畸形的展示更为直观，更易于理解。
多层螺旋CT应用于泌尿系检查时需要进行多期扫描，包括全尿路平扫及增强后肾皮质期、实质期及排泄期扫描［6］，如果对所有先天性输尿管梗阻性疾病患儿不加区别均行四期扫描，不仅是对资源的浪费，更重要的是增加了患儿的X线照射剂量，所以在临床实践中，如何在达到诊断目的的情况下尽量减少CT扫描的期数，有重要的意义。作者有以下几点体会：(1)对于既行IVU检查，又行CT检查的患儿，应先做CT平扫，再行常规IVU检查，最后行排泄期(20～30min) CT扫描，其中IVU检查可了解肾排泄功能及肾盂肾盏、输尿管全程的解剖形态，而通过对CT扫描图像的后处理，得到肾输尿管重建图像，去除了骨骼、肠气重叠结构的干扰，并可对感兴趣区进行旋转、放大，对输尿管下段及膀胱入口处病变显示更清晰，显示输尿管末端梗阻准确性优于IVU，这2种检查方法交叉应用形成互补，既降低X线辐射量，又可减少造影剂用量，降低造影剂副反应，保护肾功能，特别对于肾功能不全患儿尤佳。(2)高度怀疑合并重度肾发育不全患儿需增加肾皮质期扫描，只需扫描肾区即可，适当延长肾实质期扫描延时时间，若肾功能基本丧失，则不必进行排泄期扫描。该方案既可针对性地了解肾发育不全，又能减少扫描次数，从而减少患儿的X线照射剂量。本组有1例患儿采用此方案， 肾实质期扫描时间延长至7min。(3)对于重度输尿管下段梗阻的患儿，患侧输尿管明显迂曲扩张，若向前迂曲突出，可紧贴肠管组织，在患儿肾功能不全，分泌至输尿管的造影剂被尿液稀释从而与周围肠管组织密度相近的情况下，即使在排泄期扫描，也难以将病变输尿管边缘钩画出来，影响输尿管重建效果，这时可适当延长排泄期扫描延时时间，待造影剂在扩张输尿管里的浓度逐渐增大，与周围组织的对比度达到后处理软件所需的阈值，再进行扫描即可。本组有2例患儿采用此方案，分别延长至1.0 h及2.0 h扫描，均达到最佳效果。
总之，多层螺旋CT多期扫描及图像后处理技术的运用，能将肾输尿管解剖形态以多平面、多角度及立体形式表现出来，能精确显示先天性输尿管梗阻性病变的部位、性质和程度，为临床正确诊断及制定治疗方案提供重要的参考依据，具有很高的临床应用价值。
参考文献
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