改良早期更换气囊漏气的气管切开套管对患者的影响

　　　　 作者：刘家朋，覃红梅，吴先荣，庞武成

【摘要】 　　目的：研究采用改良方法早期更换气囊漏气的气管切开套管对患者的影响。方法：随机将72例早期气囊漏气的气管切开患者分为常规换管组（A组）和改良早期换管组（B组），B组采用无气囊气管导管作为支架在发现气管切开套管漏气时即予更换，观察一次性换管成功率、换管时间、漏气期间与换管后3d内平均每天发生气促次数、发现气囊漏气时及发现漏气后5d取痰行细菌培养并行床边胸部X线拍片以了解肺部感染情况、漏气期间及换管后均抽取动脉血气分析、气囊漏后的机械通气时间及发现气囊漏气后ICU停留时间等指标。结果：改良早期更换组一次性换管成功率高于常规组（P&<0.05)，换管时间亦短于常规组、换管期间SpO2下降发生率低于常规组、局部出血少于常规组（均P&<0.05)。换管后肺部细菌感染发生率、漏气后机械通气时间与ICU停留时间，B组均明显少于A组（均P&<0.05）。结论：采用无气囊气管导管为支架更换早期气囊漏气的气管切开套管安全、可靠、有效，有利于改善氧合，可减少人机对抗，可更有效地控制肺部感染、缩短机械通气时间及ICU停留时间，值得临床推广。

【关键词】 气管切开术；气管套管；气囊

　　［ABSTRACT］ Objective: To explore the effect of modified replacement of tracheostomy cannula with leak air bag. Methods: A total of 72 cases with tracheostomy cannula with leak air bag were randomly pided into conventional group (A group) and modified group (B group). Edotracheal catheter without air bag were used as frame in B group， and it was replaced as soon as the leakage occurred. The success rate， replacement time， incidence of dyspnea per day during leakage period and 3 days after replacement were observed. The phlegm as leak occurred and 5 days later were collected for culture， and the Xray was employed. The arterial blood gas analysis was carried out， and duration of mechanism ventilation and ICU stay time were recorded. Results: Modified group showed higher success rate， and shorter replacement time， with lower incidence of decreasing SpO2 and fewer local hemorrahge. Replacement can significantly improve the oxygenation status， decrease incidence of over ventilation， dyspnea and bacterial infection in lung， and shorten ventilation duration and ICU stay time. Conclusions: Replacement of tracheostomy cannula with leak air using edotracheal catheter without air bag as frame is safe， reliable and effective. It can improve oxygenation status， decline the incidence of confrontion between patients and machine， control lung infection， and shorten entilation duration and ICU stay time. It is valuable in extensive clinical application.
　　
　　［KEY WORDS］ Tracheotomy; Tracheostomy cannula; Air bag

　　气管切开是建立人工气道、保障呼吸道通畅、机体氧需求与二氧化碳排泄的重要措施，并作为临床连接通气机实行正压通气的重要手段之一。在实行机械通气时需将气管导管或气管切开套管气囊充气以封闭气道，保证有效通气；防止上呼吸道分泌物或胃内容物返流入下呼吸道引起肺部感染［1］。然而气管切开时由于操作不当或其他原因，可有早期即出现气囊破裂漏气，我们实施早期采用无气囊气管导管更换气囊漏气的气管切开套管，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
　　
　　2003年1月～2010年03月我院气管切开术后5d内出现气囊破裂漏气患者72例，男性34例，女性38例，年龄44～98（52.4±18.2）岁。随机将患者分为常规换管组（A组，34例）及改良早期换管组（B组，38例），A组5～7d后才更换气管切开套管，B组在发现气囊漏气或破裂后即予更换气管切开套管。两组患者的年龄、病种、气管切开的位置及气管切开的伤口大小无明显差异。

　　1.2 更换方法
　　
　　A组在气管切开后5～7d待瘘道形成后按常规方法置入新气管切开套管，B组在发现气囊漏气或破裂后即予更换气管切开套管，换管方法如下：先准备1 套新的气管切开套管及1根无气囊ID 4.5～5.0mm气管导管，术者戴无菌手套先检查新的气管切开套管的气密性及去除无气囊的气管导管的连接头，常规吸干净口腔及气管内分泌物后予气管切开口周围皮肤消毒、铺巾、剪断固定带，将无气囊气管导管置气管切开套管中，术者注意固定气管导管末端并逐渐取出气囊漏气的气管切开套管，待气管切开套管口退出至皮肤时注意固定气管切开套管内气管导管并直接取出漏气的气管切开套管，随后即以无气囊的气管导管为支架重新置入新的气管切开套管。置入成功后拔出无气囊气管导管并固定牢固。

　　1.3 观察指标
　　
　　记录一次性换管成功率、换管时间、漏气期间与换管后3d内平均每天发生气促次数、发现气囊漏气时及发现漏气后5d取痰行细菌培养并行床边胸部x线拍片以了解肺部感染情况、漏气期间及换管后均抽取动脉血气分析、气囊漏后的机械通气时间及发现气囊漏气后ICU停留时间。

　　1.4 统计处理
　　
　　采用SPSS13.0统计软件包，所有计量数据采用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义[STFZ〗

　　2 结果
　　
　　B组一次性换管成功率为100%(38/38)，高于A组的88.2%(30/34) (χ2=4.73，P＜0.05)；换管时间A组为（20.6±5.5）min，长于B 组的(11.9±3.6)min(t'=8.02，P＜0.05)；换管期间SpO2下降A组为29.4%(10/34)，明显高于B组的2.6%(1/38)(χ2=7.98，P=0.0047)；局部出血A组6例（17.6%），明显高于B组（0例）( P＜0.01)。两组血气分析、细菌培养、每天气促次数、机械通气及ICU停留时间比较见表1。表1 两组血气分析、细菌培养、气促次数、机械通气及ICU停留时间比较 （略）

　　3 讨论
　　
　　对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式［2］，然而气管切开时由于操作不当或其他原因，可有早期即出现气囊破裂漏气，导致气道封闭不严，无法保证有效通气，我们研究显示，气囊漏气时可使氧分压及二氧化碳分压均降低（P＜0.0 5），权明桃［3］等认为，气囊漏气或破裂可导致二氧化碳潴留不一致，我们考虑二氧化碳分压降低可能与气囊漏气后气道封闭不严使气体反流口咽部刺激唾液腺分泌致口咽部分泌物增多，另外可导致上呼吸道分泌物或胃内容物返流入下呼吸道引起刺激性气道高反应性从而引起患者过度通气有关，再者由于气囊漏气可导致上呼吸道分泌物或胃内容物返流入下呼吸道引起肺部感染，我们的研究也证明了这一点。我们研究显示，常规组等待瘘道形成后才换管肺部感染的控制明显难于改良组，气囊漏气后5d细菌培养阳性A组较换管前比较有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与该组病例数过少有关。B组由于发现气囊漏气后及早采用改良法更换气管切开导管，使气道封闭良好而减少上呼吸道分泌物或胃内容物反流误吸及下呼吸道，即使同样的抗感染方案也能较好地控制肺部感染，漏气换管后第5天细菌培养阳性有所减少(7/38VS4/38)，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与病例数较少有关。但发现气囊漏气后5d细菌培养阳性率改良组明显少于常规组（P＜0.05）。常规组由于长时间气囊漏气致肺部感染的增加或难以控制，势必引起机械通气时间及ICU停留时间的延长（P&<0.05）。
　　
　　气管切开套管的更换，俞森洋［4］认为在气管切开术后前5d内套管脱出尤有危险性，因为此时窦道没有完全形成。如果盲目重插套管则有可能将套管插入气管前间隙的假通道内，气囊充气可压迫和阻塞气管。因此，如果气管套管是在手术后5d内脱出的，应由有经验的气管切开医生重新安放，如患者情况紧急，在气管套重新安放之前可先经口或经鼻行气管插管。而杨莉［5］报道13例因套管气囊漏气及时更换套管后可维持正常呼吸。我们认为常规方法早期更换气管切开套管复杂、危险，早期应尽量避免常规方法更换，但在错综复杂的临床工作中仍存在一此特殊而紧急的情况需要早期更换以挽救生命。我们采用无气囊气管导管为导芯早期更换气管切开套管，一方面确保无气囊气管导管停留在气管内，插入气管切开套管避免插入假道内；另一方面也可以在换管过程中确保气道通畅，减少窒息风险。
　　
　　综上所述，我们认为采用无气囊气管导管为支架更换早期气囊漏气的气管切开套管安全、可靠、有效，有利于改善氧合，可减少人机对抗，可更有效地控制肺部感染、缩短机械通气时间及ICU停留时间，值得临床推广。

参考文献

　　1 陈红菊， 沈春华.危重患者的人工气道管理［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(4)：1921.

　　2 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）［J］.中国危重病急救医学，2007，2（19）：6572.

　　3 权明桃，江智霞，袁晓丽，等.人工气道气囊护理研究进展［J］.护士进修杂志，2008，23（4）：308310.

　　4 俞森洋. 机械通气期间常见问题的处理.现代机械通气的理论和实践［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2000.508522.

　　5 杨莉，韦功宾 .气管切开术后快速建立人工气道的临床观［J］.重庆医学，2008，10（37）:22742275.