原发性肺淋巴瘤的CT诊断

　　　　 作者：张得旺， 唐光健，李欣，区俊兴 ，彦有霞 ，王建斌

【摘要】 　　目的：探讨原发性肺淋巴瘤的CT表现，提高诊断水平。方法：1995年8月2009年9月经病理及免疫组织化学证实的原发性肺淋巴瘤11例患者的CT征象进行分析。结果：CT表现：4例累及双肺，7例累及单肺。征象多种多样。肿块型4例，密度大部均匀密实，其中1例含空气支气管征，普遍缺少毛刺，1例跨叶分布。肺炎实变型3例，其中2例含空气支气管征，1例跨叶，1例磨玻璃影。混杂型4例，片状侵润、粟粒、结节、小肿块、索条状、网结状混合影，以一种病灶为主，两种或多种并存，其中含空气支气管征2例，跨叶分布3例，磨玻璃影2例。其中10例增强检查均为轻至中度强化，3例病灶内可见走形正常的血管影。结论：原发性肺淋巴瘤影像表现多样，以肿块型和肺炎实变型较多见，亦可多种形态病变同时存在，空气支气管征，跨叶分布，磨玻璃影，轻至中度强化，病灶内正常走形血管影，影像与症状及病程不一致，有一定提示性。

【关键词】 原发性肺淋巴瘤;X线计算机断层扫描

　　［ABSTRACT］ Objective: To investigate the CT scanning of primary pulmonary lymphoma(PPL) and to improve the success diagnosis rate of PPL.Methods: The CT scanning of 11 PPL cases from August 1995 to September 2009 were retrospectively analyzed. And all cases were comfirmed by histopathology and immunohistochemistry.Results: The CT scanning showed that out of 11 cases 4 cases had multiple lesions in both lungs， 7 cases in one lung. 1) Four were mass， including 1 with airbronchograms， 1 with straddlinglobe distribution and all with slight enhancement; 2) Three were consolidation including 2 with air bronchogram， 1 with straddlinglobe distribution and 3 with slight enhancement; 3) Four were combined changes， including 2 with airbronchograms， 3 with straddinglobe distribution ， 4 with slight enhancement.Conclusions: The CT image of PPL is various and nonspecific. Pulmonary mass and consolidation with airbronchograms are common. A few features remain characteristic， such as groundglass opacity， straddinglobe distribution， in consolidation with slight enhancement.
　　
　　［KEY WORDS］ Primary pulmonary lymphoma; Computerized tomographic scanning

　　原发性肺淋巴瘤是起源于肺内淋巴组织的恶性肿瘤，是一种罕见的结外淋巴瘤，临床及影像表现缺少特异性，故诊断困难，误诊率极高。本文对1995年8月～2009年9月收治经病理及免疫组织化学染色检查证实的原发性肺淋巴瘤11例，对其影像资料进行分析，以提高认识。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料
　　
　　11例患者中，男性7例，女性4例，年龄28～71岁，平均58.3岁。临床主要症状为咳嗽7例，胸痛4例，咳血3例，呼吸困难3例，发热2例，症状可单一或多种并发，3例患者无任何症状体检发现。所有患者均行胸片和CT平扫，10例行CT增强检查。

　　1.2 方法
　　
　　CT机为PhilipsMX8000和Simmens多层螺旋CT。层厚10mm，层间距5mm，薄层重建与层间距2mm。所有病例均经病理与免疫组化染色证实为PPL。

　　2 结果
　　
　　本组11例患者，4例累及双肺；7例累及单肺，其中4例右肺，3例左肺。CT征象：（1）肿块型4例：呈肺内较大肿块影，大小不等，3例密度均匀密实，1例病灶内见空气支气管征，1例偏心微小空洞，1例有大量胸腔积液。病灶边界较清，无明显毛刺，周围可见索条影。均行增强CT病灶呈轻度至中度均匀强化，2例病灶内可见走形形态正常稍有增粗的血管影。（2）肺炎实变型3例：与肺叶或肺段一致的大片状密度增高影，密度较均匀，2例可见空气支气管征，2例边界清晰，1例边界模糊呈毛玻璃样改变，1例跨肺叶分布。增强扫描，病灶轻度至中度较均匀强化，1例病灶内可见明显强化、走形形态正常的血管影。（3）混杂型4例：肺内可见粟粒、结节、小肿块、片状侵润、索条状、网结状混合影，以一种病灶为主，多种并存，其中2例可见空气支气管征，2例可见磨糊毛玻璃影，3例跨叶分布，2例胸膜增厚；增强扫描的3例，病灶呈轻度或中度强化。

　　3 讨论
　　
　　原发性肺淋巴瘤起源于肺内淋巴组织，是结外淋巴瘤的一种罕见类型，约占淋巴瘤0.4%［1］，约占肺肿瘤的0.5%［2］，病理上分为NHL和HL两大类。其中绝大部分为NHL。PLL临床表现多种多样，缺乏特异性，多数有咳嗽，胸痛，呼吸困难，痰中带血等，个别有发热，体重减轻等全身症状，症状可单一，也可多种并发。少数无任何症状，体检发现。临床医师认识不足，极易误诊。诊断必须有明确的病理学依据和免疫组化染色检测支持，同时符合下列条件：（1）影像上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大。（2）既往没有胸外淋巴瘤的病史。（3）无肺及支气管外其它部位淋巴瘤或淋巴细胞性白血病的证据。（4）发病后3个月仍未出现胸外淋巴瘤的征象［3］。
　　
　　PPL的影像表现也是多种多样，缺乏特异性。宋伟等［4］认为主要分为4个类型：结节肿块型、肺炎实变型、间质型、粟粒型。成向阳等［5］、梁文杰等［6］分别进行了略有区别的类似分型报道。在本组11例患者中，肿块型4例，占36.3%，边界大部规整，可有分叶，个别边缘模糊似磨玻璃征，可有纤维索条影， 4例普遍无明显毛刺，1例可见空气支气管征，与一般肺癌感觉不同，其病理基础有待进一步探讨。肺炎实变型3例，占27.3%，2例见空气支气管征，1例边缘似磨玻璃样改变。按肺叶、肺段分病灶一般分布，但可跨叶生长，与一般节段性肺炎略有差异，但不具普遍性。我们的病例中多种病灶并存的混合型4例，占36.3%，其中可见片状侵润影、粟粒影、结节影、小肿块、索条、网结状影，一种病灶为主，两种或多种病灶征象同时存在，其中2例有微小空气支气管征，2例有磨玻璃征，本型发生在下肺的病变与慢性机化性炎症、肺泡癌、转移瘤等难以鉴别，发生在上肺的病变与肺结核增值、纤维病变难以区分。本组以多发结节、粟粒、网状索条为特征的病例，均同时合并其它征象的病灶，多种病灶混杂。本组单侧肺发病多见，与赵倩等［7］报道一致。本组共5例可见空气支气管征。11例中10例做了增强检查，多数轻度强化，少数中度强化，增强幅度较小带有普遍性，与一般肺癌似有较明显区别，可能与PPL为惰性肿瘤，血供少有关。在2例增强的病灶内可见增强的正常走形稍有增粗的血管影。尽管PPL与肺癌、肺炎、肺结核、转移瘤征象类似，但某些影像征象具有一定警示：如肿块内空气支气管征，增强幅度小，病灶内正常走形血管，边缘较规整，缺少毛刺，但可有较长纤维索条。大块不规则团块伴磨玻璃影。病灶长期无明显变化。病灶跨叶分布。临床无明显感染症状。
　　
　　本组11例PPL仅有2例在反复诊疗中考虑到了PPL。均在抗炎、抗结核等无效后，经支气管镜、CT引导下肺穿刺活检及开胸手术取病理，结合免疫组织化学检测才得到确诊。有人提出［8］，出现以下情况应考虑PPL的可能性：（1）病程长，一般长达2～5年，长期抗感染或抗结核治疗无效，病变发展缓慢，逐渐增大，不符合肺癌的发展规律和自然病程。（2）病变广泛但临床常无症状，或症状轻，病灶≥5cm。（3）老年人尤以60～70岁多见，男性多于女性。（4）结节、肿块或肺炎实变中可见到支气管充气征。（5）病灶以局部扩散为主，很少转移。
　　
　　我们认为在发现上述影像其中一种或几种征象时，注意结合临床的综合性诊断有较重要的价值。特别是影像与临床症状，疗效、病程发展不成比例时，不应忽视PPL的可能性，总之，PPL的确诊必须有明确的病理学证据，并经免疫组织化学染色检查进行分型。

参考文献

　　1 Frraro P， Trastek VF， Adlakha H， et al.Primary nonhodgkins lymphoma of the lung［J］.Thorac Surg， 2000，69(1):993997.

　　2 黄孝迈，秦文翰.现代胸外科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，1997.362364.

　　3 Cordier JF， Chailleuz E， Lanque D， et al. Primary pulmonary lymphomas:a clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patient［J］. Chest，1993，103(1):201208.

　　4 宋伟，王立，严洪珍.肺内淋巴瘤的影像诊断［J］.中华放射学杂志，2001，35（1）:4951.

　　5 成向阳，熊信国，陈汗章，等.原发性肺淋巴瘤21例诊断与治疗［J］.中国现代医学杂志，2009，19（11）:17421745.

　　6 梁文杰，周先永，许顺良.原发性非霍奇金淋巴瘤17例CT表现与病理［J］.浙江大学学报（医学版），2009，38（2）:199202.

　　7 赵倩，赵绍宏，蔡祖龙，等.原发性肺淋巴瘤的CT表现［J］. 中国医学影像学杂志，2009，17（1）:4245.

　　8 王慧敏，韩宝惠，陈岗，等.16例原发性肺淋巴瘤（BALT型）临床分析［J］.肿瘤防治研究，2005，32（6）：387.