沙美特罗替卡松联合呼吸操对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响

【摘要】 目的： 探讨沙美特罗替卡松(舒利迭)联合呼吸操对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能的影响。方法： 40例COPD患者随机分为舒利迭组(对照组)和舒利迭加呼吸操组(试验组)各20例，两组入院期间均给予常规抗感染﹑吸氧﹑化痰和平喘对症治疗。临床症状缓解以后，对照组加用舒利迭治疗;试验组加用舒利迭治疗同时予以呼吸操锻炼。患者全部掌握舒利迭用法及呼吸操要领后出院，共随访观察12周。两组均于症状缓解开始应用舒利迭和呼吸操治疗前查肺功能，12周后再次测肺功能，同时评估两组生活质量的改善情况。结果： 两组治疗前肺功能无明显差异，治疗后两组肺功能较治疗前均有显著改善。试验组较对照组第1秒用力呼气容积(FEV1)﹑用力肺活量(FVC)﹑FEV1/FVC和FEV1占预计值百分比(FEV1%Pred)等明显改善，差异有显著性;试验组较对照组生活质量评分下降，差异有显著性;试验组较对照组每天按需使用万托林次数减少，差异有显著性。结论： 舒利迭联合呼吸操对COPD患者肺功能更有显著的改善作用。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病; 沙美特罗替卡松(舒利迭); 呼吸操; 肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不可逆气流阻塞为特征的呼吸道炎症性疾病，临床特点为逐渐加重的呼吸困难，同时伴有呼吸肌疲劳。随着对COPD发病机制研究的进一步深入，2003年全球倡议(GOLD)[1]强调反复加重Ⅲ～Ⅳ级的COPD患者应规则吸入长效β2受体激动剂和皮质类固醇激素，代表药物为沙美特罗替卡松。 沙美特罗替卡松是沙美特罗和丙酸氟替卡松按一定比例混合的复方制剂，经许多研究证实沙美特罗替卡松能够改善稳定期COPD患者肺功能[2]，但是有一些COPD患者呼吸肌疲劳使沙美特罗替卡松疗效受到了影响，而通过有效的呼吸操锻炼可以恢复膈肌较正常的位置和功能， 增加呼吸肌的工作效率， 从而减轻患者呼吸困难， 促进患者的康复和提高其生活质量[3]。作者旨在研究呼吸操联合沙美特罗替卡松对COPD 患者肺功能和生活质量的改善情况。

　　1 对象与方法

　　1.1 纳入标准

　　2007年4月至2008年2月我科收治的COPD患者40例，其中男27例，女13例，年龄50～78岁，病程10～30年。所有患者均符合COPD诊断标准，吸烟大于10包·年-1，第1秒用力呼气容积(FEV1)小于65%预计值;FEV1/用力肺活量(FVC)小于70%，支气管舒张试验阴性;近2 周内未使用口服或静脉用皮质激素类药;近1个月内未用过长效支气管扩张剂和抗胆碱能药物如异丙托溴铵或噻托溴铵。

　　1.2 排除标准

　　明确诊断支气管哮喘、过敏性鼻炎或过敏体质的患者以及嗜酸粒细胞计数升高者;有COPD以外的其他严重疾病，近期有心肌梗死、心力衰竭住院病史及需要药物治疗的心律失常病史。

　　1.3 剔除标准

　　如患者在随访治疗12周内不能坚持完成试验即剔除。

　　1.4 分组

　　入选患者随机分成试验组和对照组两组，每组各20例。平均年龄试验组为(65.0±8.6)岁，对照组为(67.1±6.1)岁;试验组和对照组男女比例分别为14∶6和13∶7;COPD平均病程试验组为(18.3±5.6)年，对照组为(20.2±4.6)年;吸烟年包数试验组为(21.1±.6.2)包，对照组为(19.7±6.5)包。两组在性别、年龄、吸烟年包数、治疗前肺功能方面差异无显著性。

　　1.5 研究方法

　　1.5.1 药物 沙美特罗替卡松商品名为舒利迭，葛兰素史克公司生产，规格：50μg沙美特罗∶250μg丙酸氟替卡松。

　　1.5.2 呼吸操治疗方法 首先嘱患者放松，根据病情采取坐位或卧位，以卧位为宜。第1步腹式呼吸：吸气时腹部隆起， 膈肌收缩， 呼气时腹肌收缩， 膈肌松弛， 腹部凹下。第2步缩唇呼吸：鼻吸气后缩唇呼气， 呼气时将口唇缩成吹口哨状， 缩唇程度以感到不费力为适度。吸气与呼气之比为1∶2， 每分钟呼吸次数较平时减慢。第3步缩唇和腹式呼吸结合起来：经鼻吸气、升高腹部达最大隆起， 缩唇缓慢呼气并用手适当加压帮助收腹，呼吸期间保持胸廓部最小活动幅度或不动。

　　1.5.3 检测仪器 肺功能仪型号MSDIFFUSION﹢ROCC，产地美国(耶格)。

　　1.5.4 治疗方法 所有患者在住院期间均给予常规抗感染﹑吸氧﹑化痰和平喘对症治疗。临床症状缓解后对照组给予舒利迭1吸，2次·d-1;试验组给予舒利迭1吸，2次·d-1，同时进行呼吸操锻炼，每日做呼吸操3～4 次， 每次10 min。出院后继续按以上方法使用，共随访观察12周。呼吸操锻炼以患者不疲劳为宜。

　　1.6 观察指标

　　1.6.1 疗效观察指标 所有患者均于舒利迭和呼吸操治疗前测定肺功能，12周后再次测定肺功能，经常电话随访或上门督导试验组患者进行呼吸操锻炼。肺功能检测前24h停用所有药物，每次测定3遍，取平

　　均值作为最后结果。主要观察指标包括FEV1、FVC、FEV1/FVC和FEV1占预计值百分比(FEV1%Pred)。

　　生活质量评分能多方位反映COPD 患者的临床症状、社会活动、日常生活和心理状态。本研究采用圣乔治医院呼吸问题调查问卷(St Georgs 呼吸问卷) SGRQ[4]得出3个部分分值， 经过处理得到最后分值， 波动范围0～100分， 对生活质量完全没有影响记为0分， 对生活质量极度影响记为100分，分值波动在4%以上具有临床意义[5]。

　　1.6.2 安全性观察指标 所有患者均于研究之前及结束时进行心电图、血常规、尿常规、肝功能和肾功能检查，并记录研究期间发生的不良反应。

　　1.7 统计学分析

　　测定值均以x±s表示。所有数据均用SPSS17统计软件包进行处理，P&<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者肺功能比较

　　组间比较：试验组和对照组治疗前比较，P&>0.05;试验组和对照组治疗后比较，P&<0.05。组内比较：对照组和试验组各自治疗前后比较，P&<0.05。两组患者具体的肺功能测定情况详见表1。表1 两组患者肺功能测定结果

　　2.2 两组患者生活质量评分

　　组间比较：试验组和对照组治疗前比较，P&>0.05;试验组和对照组治疗后比较，P&<0.05。组内比较：对照组和试验组各自治疗前后比较，P&<0.05。具体评分见表2。表2 两组患者生活质量评分(x±s)分

　　2.3 随访治疗期间按需使用万托林次数

　　随访治疗12周期间，两组患者平均每天按需使用万托林(沙丁胺醇)气雾剂明显减少，且试验组较对照组减少明显，差异有显著性(P&<0.05)，见图1。

　　2.4 随访结果

　　随访12周期间，对照组急性加重3例，试验组急性加重1例，差异无显著性。4例急性加重患者皆经门诊治疗后症状缓解。

　　2.5 不良反应

　　两组患者治疗后复查心电图、血常规、尿常规、肝肾功能皆无异常。对照组有2例恶心;试验组2例咽部不适，能够自行缓解。在家人及医务人员督导下试验组呼吸操锻炼全部坚持完成。

　　图1 两组患者每天按需使用万托林次数的周平均值

　　3 讨 论

　　COPD是由多种炎症细胞、细胞因子和炎症递质参与并相互作用的一种慢性气道炎症[6]。丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素， 吸入主要分布于肺内， 对糖皮质激素受体具有高度的选择性， 生物利用度小于1%， 血浆中释放量低，故全身不良反应少， 对下丘脑垂体肾上腺轴抑制作用小。它可作用于炎症的多个环节， 调控靶细胞与基因转录， 抑制多种炎症细胞的活化及炎症因子的生成， 提高β2受体的敏感性，进而预防气道重塑[7]。沙美特罗具有高度脂溶性，极易穿过细胞膜的脂质进入细胞内， 水解后缓慢向细胞膜扩散到受体部位并与之结合， 故起效较慢，维持时间长， 因而是一种长效的选择性β2肾上腺受体激动剂。沙美特罗有扩张支气管的作用，还可抑制肥大细胞、嗜酸粒细胞的脱颗粒，减少炎症介质的释放，具有抗炎作用，它可通过磷酸化的机制促进无活性的糖皮质激素受体活化，使进入胞浆的糖皮质激素能很快与之结合，从而增强了糖皮质激素控制气道炎症的作用[8]。而舒利迭即为二者的复合制剂，各自作用又相互协同，既控制气道炎症又能通畅气道，所以它可以改善COPD患者症状及肺功能。

　　COPD 是慢性呼吸系统疾病导致的肺组织的破坏和纤维组织增生，使支气管管壁弹性减弱，肺的顺应性下降，呼气时易发生气道陷闭， 使呼出气量减少，肺泡内的气体潴留，不能有效地进行气体交换，导致缺O2和CO2 潴留。由于肺泡的过度膨胀，加之气促、呼吸频率快，呼吸肌易于疲劳。虽然通过舒利迭控制气道炎症，但呼吸肌疲劳不改善，使用舒利迭并没有得到更为理想的结果。而通过呼吸肌的锻炼能够提高呼吸肌的强度和耐力，腹式呼吸和缩唇呼吸可增加膈肌活动的幅度并提高其肌力强度，增加肺活量，改善低氧血症和通气障碍。呼吸肌焕发了生命力，同时膈肌的位置得到重新矫正，胸廓的顺应性也会增加。缩唇呼气可提高气道内压，防止气道过早陷闭，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气时吸入更多的新鲜空气，在增加气量和肺泡换气的同时使CO2 排出增多、改善缺氧及通气与血流比例失调[9]。

　　本研究结果表明舒利迭可以改善稳定期COPD患者的肺功能和临床症状，而辅以呼吸操锻炼后COPD患者的FEV1、FVC和FEV1%改善更为明显，故呼吸操增加了舒利迭的疗效，且呼吸操不增加COPD患者的经济负担，是一种省钱又实惠的治疗方法。但呼吸操治疗的难点在于坚持，这需要患者本人、患者家人及医务工作者共同参与。两组治疗均可减少急性加重次数，但因病例数不多，且随访时间短，无统计学意义，我们将继续跟踪随访。

参考文献

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