改良经椎间孔单枚融合器行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病

　　　　 作者：尹毅，李忆杰，单辉强 黄伟 邬亚明

【摘要】 目的：探讨改良经椎间孔单枚融合器行椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)用于腰椎退行性疾病的手术方法及疗效。方法：2007年1月至2008年3月，对常规TLIF技术进行改良，采用椎管扩大减压后行TLIF，使用单枚融合器加椎弓根钉治疗腰椎退行性疾病15例共20个节段。15例患者中男10例，女5例;年龄44～65岁，平均51.3岁。腰椎间盘突出症伴节段不稳6例，腰椎管狭窄症4例，I度退行性腰椎滑脱症5例。 结果：15例随访时间12～26个月，平均14.4个月，无椎弓根钉失败及Cage前、后侧移位。2例术后出现下肢麻木感，均为TLIF侧，该2例于1～2个月内症状消除，术后平均优良率93.3%。结论：使用单枚融合器及扩大减压的改良TLIF扩大了手术适应证，使手术操作简单、安全，并发症及治疗费用减少，用于腰椎退行性疾病的疗效满意。

【关键词】 腰椎; 退行性疾病; 椎体间融合术

腰椎退行性变疾患是引起腰腿痛的主要原因之一， 对腰椎退行性变并腰椎不稳的患者如采用单纯的腰椎间盘摘除和神经根管减压可造成腰椎进一步失稳、退变加重甚至引起滑脱[1]。对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术治疗，疗效已经得到肯定，但以往主要采用后路腰椎体间融合术(PLIF)，该术创伤较大，加上硬膜囊和神经根牵拉易导致术中及术后并发症发生从而影响其疗效[2]。近年来，在PLIF的基础上经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎退行性疾病显示出一定的优势，但常规TLIF的适应证较窄。为扩大TLIF手术适应证，增加安全性，降低手术费用，作者对常规TLIF的手术方法进行改良，采用椎管扩大减压结合单枚融合器加椎弓根钉固定的TLIF治疗部分腰椎退行性疾病，效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年1月至2008年3月腰椎退行性疾病患者15例中，男10例，女5例;年龄44～65岁，平均51.3岁。病程12个月～5年，平均38个月。均有较严重的下腰部疼痛，伴有下肢神经症状，单侧11例，双侧4例;单节段10例，双节段5例;有同侧同间隙髓核摘除手术史3例，腰椎间盘突出症伴节段不稳6例，腰椎管狭窄症4例，Ⅰ度退行性腰椎滑脱症5例。患者均摄腰椎正﹑侧位及腰椎过伸﹑过屈侧位及左右斜位X片，腰椎病变部位予CT及MRI检查，11例患者有腰椎间盘突出，15例患者均伴有黄韧带肥厚﹑小关节增生。未见椎弓峡部裂。

　　1.2 手术方法

　　全麻麻醉，俯卧位，标准后正中切口，暴露病变间隙上下椎板﹑小关节突及横突，在病变间隙上下椎弓根常规钻入椎弓根螺钉。切除有症状侧的下关节突及上关节突上内侧部分，打开椎间孔，并切除上位椎板的下1/2部分，下位椎板上1/2部分，扩大神经根管，将该侧上下神经根彻底减压，再根据椎管内压迫情况向对侧扩大减压范围，部分切除对侧上下关节突及部分椎板，行对侧神经根减压，保留棘突及棘上、棘间韧带。在棉片保护下将上下神经根推开，显露椎间隙，于硬膜囊外缘将纤维环开窗，大小约1 cm×1 cm，切除突出的髓核，在对侧上好椎弓根系统螺棒，适当撑开椎间隙，用绞刀及刮匙将间隙内残留的椎间盘﹑上下终板的软骨清除，保留终板，根据椎间隙高度选定融合器型号，先将减压取下的碎骨粒植入椎间隙，用假体试模将骨粒压实，并将1枚填满自体骨的融合器从后外方斜向植入椎间隙，使融合器尽可能跨越椎体的中央，放置深度为融合器后缘低于椎体后缘4 mm以上。C臂机透视见融合器位置、深度合适，利用椎弓根系统螺棒适当加压后紧固螺帽。常规放置负压引流。

　　1.3 术后处理

　　术后1～2 d拔除引流管，次日行直腿抬高训练，1周后行腰背肌功能锻炼，2周后在腰围保护下开始行走。3个月后开始正常工作生活。

　　1.4 结果

　　本组15例均获随访，随访10～24个月，平均13.4个月。临床疗效评价：优10例，占66.7%，术前症状完全消失，X线显示椎间隙骨融合;良4例，占26.7%，术前症状基本消失，偶有腰腿痛，基本恢复正常工作生活，X线显示椎间隙骨融合;可1例，占6.7%，症状较术前明显好转，工作生活受一定限制，X线显示椎间隙骨融合;差(本组无)，症状较术前无好转，工作生活受限制，X线显示椎间隙骨未融合。本组1例术中损伤硬脊膜予修补。2例术后出现下肢麻木感，均为TLIF侧，术后1～2个月内症状消除，无感染、肌无力加重、脑脊液漏、椎弓根钉失败及Cage前、后侧移位等并发症，术后优良率93.3%。

　　2 讨 论

　　退变性下腰椎疾患常伴有不同程度的腰椎不稳，髓核摘除术后椎间隙高度的丢失导致该节段在左右剪切和轴向扭转方向上失稳，切除小关节会破坏腰椎的柔韧性，耦合运动导致应力集中，关节间隙狭窄，使腰椎稳定性下降[3]。20世纪90年代以来各类融合器的广泛应用，使得PLIF成为治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳、腰椎滑脱症的经典手术。但是该技术不仅需广泛切除双侧小关节突及全椎板，而且术中需过度牵拉马尾神经及双侧神经根，一方面破坏了脊柱后部结构和稳定性，另一方面亦有潜在的术中损伤马尾神经根的风险。为解决这一问题，产生了经椎间孔腰椎融合固定方式。该方法在保留后路手术优点的同时，仅需切除单侧小关节突，因而增加了椎体间的稳定性，同时又能满足融合术的要求。生物力学实验表明，无论是否辅以椎弓根钉固定，TLIF和PLIF在力学稳定性上无明显差异[4]。目前，对TLIF的争执在于适应证的选择，一般认为，TLIF主要适用于保守治疗3～6个月以上无效、需行360°融合的腰椎退行性疾病，如无神经症状或仅有单侧神经症状的I～Ⅱ度腰椎滑脱症及退行性滑脱症、峡部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困难的再次手术患者等[5]。

　　常规的TLIF通过单侧椎间孔外侧操作，将上、下关节突切除，因此减压范围有限，只适用于无神经症状或仅有单侧神经症状的退行性疾病，适应证相对局限。对于存在椎管内狭窄或双侧神经根压迫症状的腰椎退行性疾病，充分减压是获得良好疗效的前提，因此我们对常规的TLIF方法进行改良，扩大减压范围，在保留棘突及棘上、棘间韧带及部分椎板、关节突的前提下，在椎管内充分减压的基础上施行TLIF，有效解决了常规TLIF减压局限等问题，选择有症状、症状较重或影像检查有椎间盘突出及神经压迫明显侧作为TLIF侧;尽量多切除上关节突内侧部分可有效增加外侧操作空间。再将对侧部分椎板及关节突内侧缘切除，以实现对对侧神经根管的充分减压。纤维环的开窗处选择在硬膜囊的外缘，上、下神经根之间，防止对硬膜和神经根的过度牵拉。

　　以往后路双融合器植入需要广泛切除脊柱后部结构，降低脊柱稳定性，尤其是植入两个有一定体积的融合器过程中，马尾神经受到很大程度牵拉，手术潜在的危险性较大。赵杰等[6]报道应用单枚融合器附加椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱症时取得满意的效果，且生物力学测定表明单枚融合器附加椎弓根螺钉固定(无论是单侧还是双侧)后，腰椎刚度与强度测定值均超过正常腰椎，可达到稳定腰椎的目的。单枚融合器斜向植入，只需切除症状侧部分椎板和关节突，保留棘突和对侧脊柱后部结构，即使双侧都有症状需要减压，也能最大程度保留非植入侧的后部结构，尽可能减少对椎节稳定性的破坏，缩短手术时间，减少出血和创伤，同时降低了费用。手术可采用更大长度的融合器，其侧前方可植入较多骨粒，与植骨床接触面积和总植骨量并无明显减少，故不会降低融合率，更多的融合器外植骨反而更有利于融合[6]。

　　通过对本组病例的观察，我们认为改良经椎间孔单枚融合器行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病有良好的临床疗效，能满足生物力学要求，经过改良后的TLIF技术，扩大了以往TLIF手术的适应证，椎管内减压范围较常规TLIF虽有增大，但仍可大部分保留一侧关节突关节的力学作用，椎管内减压彻底，操作空间增大，避免对神经根造成医源性损伤;同时椎管减压范围的扩大保证有充足的自体骨用于椎间融合，而不必术中髂骨取骨;其次融合器为单侧，患者医疗费用下降，一侧植入融合器减少了双侧融合器固定的手术风险及后路结构的破坏。术中应注意神经根充分减压，掌握融合器放置牵张—压缩原则，选择合适大小﹑形状的融合器，融合器外充分植骨，术中终板的保留和软骨的清除对于治疗成功是相当重要的。

参考文献

　[1] SCHWARZER A C，APRILL C N，DERBY R，et al.The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain[J].Spine，1995，20(17):18781883.

　　[2] UZI E A，DABBY D，TOHSSA E，et al. Early retropulsion of titanium—threaded cages after posterior lumbar interbody fusion：a report of two cases[J].Spine，2001，26：10731075.

　　[3] ROSONBERG W S，MUMMANENI P V.Transforaminal lumbar interbody fusion：technique，complications，and early results[J].Neurosurgery， 2001，8：569575.

　　[4] KETTLER A，SCHMOELZ W，KAST E，et a1. In vitro stabilizing effect of transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J].Spine，2005，30：665670.

　　[5] MOSKOWITZ A.Transforaminal lumbar interbody fusion[J].Orthop Clin North Am，2002，33：359366.

　　[6] 赵杰，王新伟，海涌.后路斜向 单枚椎间融合器的腰椎椎体间融合术：生物力学评价[J].第二军医大学学报，1999，20(7):425427.