作者：程宏宇，万伟东 郭宗科 ，李静 刘小俊
【摘要】 目的：探讨经乳晕切口直视下取出聚丙烯酰胺水凝胶隆乳材料同期于胸大肌下置入硅凝胶假体的可行性。方法：28例曾行聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术者通过乳晕切口取出注射物，选取13例注射物位于乳腺间及乳腺下间隙者同期于胸大肌下置入硅凝胶假体。结果：13例同期置入假体者近期无一例出现血肿和感染，1例单侧发生包膜挛缩再次手术矫正。术后随访6个月～2年，13例均外观自然、手感柔软。结论：选取合适病例经乳晕切口取出聚丙烯酰胺水凝胶后同期胸大肌下置入硅凝胶假体是可行的且效果良好。
【关键词】 聚丙烯酰胺水凝胶; 隆乳术; 并发症
[Abstract] Objective: To investigate the feasibility of augmentation mammoplasty with implanting silicongel prosthesis after removing polyacrylamide hydrogel through periareolar approach. Methods: Polyacrylamide hydrogels in 28 patients who had undergone augmentation mammoplasty with polyacrylamide hydrogel were removed through periareolar approach and at the same time 13 cases were augmented by implanting silicongel prosthesis below pectoralis. Results: Followup of 13 cases for 6 months to 2 years showed that 12 patients obtained satisfactory effect with natural appearance and that no hematoma and infection were found. Capsular contracture occurred in 1 case and was reoperated. The result of the treatment was evaluated. Conclusion: It is a feasible and effective method for augmentation mammoplasty after removing polyacrylamide hydrogel and at the same time implanting silicongel prosthesis located below pectoralis.
[Key words] polyacrylamide hydrogel; augmentation mammoplasty; complication
由于聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳引起并发症较多，要求手术取出者逐渐增加[1]。选择自2006年初至2008年7月收治的聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后因并发症要求取出者共28例，其中13例经乳晕切口取出聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳材料后同期胸大肌下置入硅凝胶假体，随访6～24个月，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例为22～45岁女性，注射时间6个月至5年，两侧各注射水凝胶150～200 ml。就诊原因：乳房硬结18例，胸痛5例，注射材料移位4例，无症状但精神恐惧1例。28例术前均行B超、MRI检查明确注射物层次：13例包膜完整、腔隙无明显分隔，注射物位于真皮下、乳腺下以及乳腺间;15例乳腺、胸大肌肌间隙及胸大肌下也有注射物。血象检测均正常，乳房局部均无红、肿、热、痛炎症表现。20例要求同期行隆乳术。选取其中13例包膜完整、腔隙无明显分隔，注射物位于真皮下、乳腺下以及乳腺间者在取出聚丙烯酰胺水凝胶同期于胸大肌下重新置入硅胶假体隆乳。
1.2 手术方法
术前根据B超、MRI结果标记注射物部位;标记乳晕下缘(或上缘)半环切口线4 cm，于胸大肌下剥离范围：上位于第2 肋间，下至原乳房皱襞下1.5 cm，内侧至胸骨中线旁2 cm，外侧至腋前线。
术中采用高位硬膜外麻醉。手术切开乳晕皮肤及皮下组织，然后沿腺体浅面向下(乳晕上缘切口向上剥离至腺体上极)剥离至腺体下极，自此打开腺体后间隙。如果注射层次较好，切开包裹聚丙烯酰胺水凝胶的包膜，即可见到颗粒状、质地柔软如同果酱样的黄色注射物流出。对于多个腔隙者，则切断隔膜使之形成一个相通的腔隙，再插入吸引器导管，边用含庆大霉素的生理盐水(0.9%生理盐水500 ml加8万～16万U庆大霉素)灌洗，边按摩乳房使注射物易于吸出，如累及腺体或肌肉，用剪刀剪除包膜以及部分累及的腺体、肌肉。用大量含庆大霉素的生理盐水充分冲洗直至液体清亮，如胸大肌间以及胸大肌下剥离时出现聚丙烯酰胺水凝胶，仍反复以大量生理盐水冲洗直至液体清亮为止。对注射物位于真皮下、乳腺下以及乳腺间者，取出凝胶后同期行假体植入术。换用另一套手术器械，钝性分离显露胸大肌，于胸大肌下进行剥离，以肾上腺素盐水纱条压迫。彻底止血后，将适宜大小的硅凝胶假体置入胸大肌下新的剥离间隙，所有接受隆乳术者均应用毛面的圆形硅凝胶假体。术后放置负压引流管，以50可吸收线间断缝合胸大肌、乳腺和皮下，60尼龙线间断缝合乳晕皮肤。
2 结 果
13例同期置入假体者伤口全部一期愈合，近期无一例出现感染或出血等并发症，1例单侧发生包膜挛缩者再次手术切除包膜矫正。随访时间6个月～2年，13例均取得自然的外观效果、手感柔软，患者及家属均感满意。
典型病例: 女，41岁，已婚。5年前因双侧乳房偏小，于当地美容诊所行聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术，两侧均注射160 ml。近半年来双侧乳房硬结明显，前来就诊，考虑为水凝胶注射隆乳后并发症，建议手术治疗取出凝胶。术前MRI检查明确注射物层次：注射物位于乳腺间及乳腺下间隙。患者要求同期放入硅凝胶假体。考虑患者乳腺轻度下垂，采用乳晕上缘半环切口4 cm，去除少量皮肤，将乳腺轻度上提，术中尽量取净聚丙烯酰胺水凝胶，切除变性的乳腺组织及包膜，探查胸大肌下间隙，未见注射水凝胶，将适宜的毛面的圆形硅凝胶假体置入胸大肌下新的剥离间隙，术后8 d拆线，乳房无感染，外形良好，术后半年外观自然、手感柔软，患者满意。见图1～5。
3 讨 论
聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳出现的并发症较多，采用乳晕切口直视下取出注射物，选取合适的病例同期于胸大肌下置入硅凝胶假体，既取出了患者体内的聚丙烯酰胺水凝胶，又同时改善了乳房形态，较易被患者和医生所接受。有的学者[2-3]认为，聚丙烯酰胺水凝胶取出后组织有变性，异物反应严重，不宜立即行假体隆乳术，应等6个月以后待乳房肿胀消退，再决定是否行假体隆乳术。但患者需经历两次手术，水凝胶取出后乳房形态不佳，患者需忍受聚丙烯酰胺水凝胶取出后乳房变形的过渡期，因此不易为患者接受。因为聚丙烯酰胺水凝胶为水溶性物质，术前B超、MRI检查明确注射物层次，术中大量生理盐水冲洗直至液体清亮，可以最大程度地取出水凝胶。经乳晕切口在胸大肌下间隙重新形成假体置入腔隙，尽量采用取出和放置假体在不同的间隙可以减少术后感染的几率。术后关闭胸大肌切口，使假体腔隙与注射水凝胶腔隙隔离，胸大肌下和乳腺下各放置负压引流管。另外，胸大肌下组织血供丰富，有利于产生更强的抗感染能力。
邓颖等[4]2006年报道了18例凝胶隆乳者采用钝性吸脂针穿至原聚丙烯酰胺水凝胶所在间隙冲洗抽吸后，同期腋窝切口于胸大肌下置入假体，效果良好，但他们也发现该方法较适用于单点注射、注射物大多存在于同一间隙者。与经乳晕切口取出聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳材料后同期胸大肌下置入硅凝胶假体术式相比，笔者认为：经乳晕下弧形切口在皮下组织和腺体包
膜间剥离，可以到达腺体的上、下极，可以直视下剪开包膜，充分显露注射物，同时此法可以去除变性的肌肉、腺体及包膜组织，再用大量的生理盐水灌洗， 可以最大程度地取出水凝胶，术中便于止血。对于注射凝胶分布于乳腺、乳腺后间隙、肌层一层或多层等多个部位、区域者，此术式减少了盲视操作下的肌肉和腺体挫伤、撕裂及血管的损伤，降低了凝胶移位的可能性，更能体现出它的优点。我们采用乳晕下切口取出注射水凝胶同期胸大肌下置入硅凝胶假体(其中1例单侧发生包膜挛缩再次手术切除包膜矫正)，随访最长2年，无明显硬结，手感柔软，未见明显排异反应，可能与直视下操作准确、异物尽可能取净有关。
不过并不是所有注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳者都可以采用此术式，如果患者术区出现明显感染等并发症，可先取出水凝胶，择期二次手术置入硅凝胶假体。如果患者聚丙烯酰胺水凝胶注入乳腺、胸大肌肌间隙及胸大肌下，乳腺组织和胸大肌组织破坏较多，胸大肌和乳腺组织较薄弱不能包容假体，也不适合同期手术植入假体。
参考文献
[1] 邵文辉，蒲兴旺，林靖，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症分析[J].中华医学美学美容杂志，2002，8(3)：151.
[2] 林军，钱云良，杨群，等.聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症118例分析[J].中华整形外科杂志，2007，23(2):101102.
[3] 沈尊理，贾万新，蔡嬿娴，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理临床分析[J].组织工程与重建外科，2007，3(3):154156.
[4] 邓颖，吴一，李伟，等.聚丙烯酰胺水凝胶取出同期假体隆乳术分析[J].中国美容医学杂志，2006，15(8)：908909.