HoffmannⅡ外固定支架技术在桡骨远端骨折中的应用

　　　　 作者：鞠杰，王黎明，沈海琦，顾强荣

【摘要】 目的：探讨手法复位结合HoffmannⅡ外固定支架固定治疗桡骨远端不稳定性骨折的手术技术和临床疗效。方法：回顾采用HoffmannⅡ外固定支架技术治疗的27例桡骨远端骨折患者(其中5例结合经皮克氏针固定)的临床资料，分析术后影像学指标和腕关节功能，进行疗效评价。结果：所有病例获得平均11.5个月(6～18个月)的随访，按Dienst功能评价标准优14 例、良10 例、可3例，优良率达88.9%。有5例病人出现影像学测量所见的复位丢失，有1例病人出现针道感染，无一例出现桡神经损伤和腕管综合征表现。结论：手法复位结合HoffmannⅡ外固定支架固定治疗桡骨远端骨折， 操作简便，安全有效，是理想的治疗方法。

【关键词】 桡骨远端骨折; HoffmannⅡ外固定支架; 腕关节功能

　　[Abstract] Objective: To explore the techniques and clinical effects of manipulative reduction and HoffmannⅡ external fixation on unstable distal radius fractures. Methods: From June 2007 to March 2009， 27 cases of unstable distal radius fractures were treated by manipulative reduction and HoffmannⅡ external fixation， with additional Kwires used in five cases.All the cases were followed up and evaluated according to the Dienst functional assessment system. Some radiographic parameters were also determined in this study. Results: All the patients were followed up for 6 to 18 months. 14 cases had excellent function，10 better and 3 good according to the Dienst functional assessment system， the excellent and better rate being 88.9%. Among them， 5 had minimal loss of reduction， 1 had pin tract infection， and none had radial nerve injury or carpal tunnel syndrome. Conclusion: Combined with manipulative reduction techniques， HoffmannⅡ external fixator is a convenient， safe and useful tool in treating distal radius fractures.

　　[Key words] distal radius fracture; hoffmannⅡ external fixation; wrist joints function

　　桡骨远端骨折在临床上较为常见，以老年人发生率最高[1]，多为低能量的跌倒致伤。大部分病人可通过保守治疗获得满意效果，而不稳定的桡骨远端骨折是骨科治疗的难题。自2007年6月至2009年3月，我们共对27例桡骨远端骨折病人进行复位后HoffmannⅡ外固定支架固定，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组27例，男9例，女18例，年龄23～82岁;按AO分型，A3型8例，C3型19例;致伤原因中车祸4例，高处坠落1例，跌伤20例，其他2例;开放伤1例，闭合伤26例;9例术前手法复位石膏固定失败。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉后患者取平卧位，患肢外展置于上肢手术台，在C型臂X线机透视下复位骨折(复位标准:掌倾角10°～15°，尺偏角20°～25°，腕关节面平整，桡骨轴向无短缩，力线良好)，部分骨折复位无法达到或接近复位标准，则结合克氏针撬拨或有限切开复位后几枚克氏针固定，针尾留于皮肤外。在第二掌骨骨干和基底部，从桡背侧与掌骨呈45°钻入2枚外固定架针，距骨折近端6～8 cm处，从桡背侧与桡骨呈45°钻入另2枚外固定架针，上连接夹和连接棒，半拧紧各螺母，维持牵引复位，C型臂X线机透视确认骨折复位达到或接近复位标准后完全拧紧所有螺母。无菌敷料包扎针道处。

　　1.2.2 术后处理 术后应用抗生素3～5 d，第1次换药去除敷料后针道每日酒精棉球擦洗3次。术后第1天开始指导患者进行掌指关节和指间关节的屈伸功能锻练，住院期间复查1次X线片。术后平均2周复查1次X线片，根据X线片情况于术后6～8周拆除外固定架。

　　1.2.3 术后功能评估 按Dienst功能评价标准[2]评价，见表1。表1 Dienst 功能评估标准

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，用SPSS 11.5统计软件行配对t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　27例患者均获得随访，时间6～18个月，骨折均达骨性愈合，时间3～6个月。手术后影像学测量：掌倾角12.9°±2.9°(6°～18°)，尺偏角22.4°±3.0°(16°～27°)，关节面塌陷1 mm者3例，2 mm者1例，有2例桡骨轴向短缩1 mm。骨折愈合后影像学测量:掌倾角12.5°±3.0°(6°～ 18°)(与手术后比较，P&>0.05)， 其中2例减少4°， 1例减少3°;尺偏角22.0°±3.0°(16°～ 27°) (与手术后比较，P&>0.05)，其中2例减少4°， 1例减少2°。1例关节面塌陷增加0.5 mm，新增1例关节面塌陷1 mm，1例桡骨轴向缩短增加1 mm，新增1例桡骨轴向缩短1.5 mm。按Dienst功能评价标准[2](表1)评定，优14例、良10例、可3例，优良率为88.9%。本组有1例合并糖尿病的患者出现针道感染，经去除外固定架并口服抗生素后治愈，无一例出现桡神经损伤和腕管综合征表现。

　　3 讨 论

　　桡骨远端骨折可发生在任何一个年龄段，临床上较为常见。如何选择一种最为合适的治疗方法要综合考虑骨折类型、病人要求以及医生的个人习惯。有些骨折经保守治疗虽不能获得影像学上的理想复位，但对于功能要求不高的病人来说仍能有满意的效果。

　　随着病人日常活动量的增加和对功能要求的提高，桡骨远端骨折通过解剖复位以期获得满意功能显得尤为必要。由于桡骨远端掌、背侧均有强大的屈、伸肌腱， 而且贴近桡骨， 在牵引作用下肌腱和其它软组织被拉紧， 起到软组织夹板的作用， 同时腕关节的关节囊和韧带也受到拉力，三角软骨复合体产生张力， 从而有效恢复桡骨的长度，复位骨折片， 使关节面恢复平整， 而且可通过调整牵引的方向， 恢复掌倾角、尺偏角。对于复位后稳定性差的骨折，外固定支架能提供有效的固定，以便维持既得的复位。

　　桡骨远端骨折的治疗目标包括恢复桡骨长度、复位关节面塌陷、纠正掌屈尺偏角度，并维持远尺桡关节的稳定。外固定支架操作简单，能有效维持长度，并能中和跨越骨折端的扭转、弯曲和压应力，在操作时能避开软组织损伤区，因此，在临床上较为广泛地用于治疗桡骨远端骨折。

　　跨越桡腕关节的桥式外固定支架在临床上应用最为广泛，并被证实疗效满意[3-4]。本组优14例、良10例、可3例，优良率达88.9%。除选择合适的适应证外，正确的外科技术是有效避免并发症和提高疗效的又一保证。

　　在手术开始时，先进行初步牵引复位，C型臂X线机透视确认能达到或接近复位要求后再钻入外固定架针，防止出现外固定架针已全部钻入而手法复位失败、术中需改变方案行切开复位内固定的尴尬。在钻入桡骨侧外固定架针时先取一3～4 cm切口，小心分离，找到桡侧腕长、短伸肌并在两肌间隙置针，因为桡神经浅支多走行于桡侧腕长伸肌和肱桡肌之间，可以避免被损伤，同时，术后腕关节被制动，这些肌肉不易因牵拉而产生疼痛。盲目地“微创”置针可能增加桡神经浅支损伤和术后疼痛的风险。开放置针技术同样需用于远端外固定架针的钻入，因为可以避免损伤第一骨间背肌和桡动脉背侧分支。外固定架针的螺纹直径不能太粗，以防止出现医源性掌骨骨折。双皮质固定增加稳定性，但不能钻入第三掌骨，否则容易损伤第二骨间肌和尺神经的运动支。

　　复位时腕关节的掌屈尺偏有利于获得满意效果，尤其对于最为常见的背侧和桡侧移位骨折。为获得影像学复位，掌屈常需超过40°，而这个度数会使腕管压力明显上升并导致腕管综合征[5]，因此，在固定时只需轻度掌屈(&<10°)。另外，尺偏角度超过20°时会使三角软骨复合体所受应力过大[6]，因此，在固定时尺偏角尽可能不要超过这个度数。如果为了控制这两个角度而无法获得满意的复位，则需辅助应用其他复位技术或固定技术。此时，外固定支架可作为一复位工具，在复位后腕关节可在大角度掌屈尺偏位拧紧外固定架各连接头，通常从桡骨茎突斜向尺骨钻入1到2枚克氏针，另从桡骨的尺侧角背侧向桡掌侧钻入另1枚克氏针，然后调整外固定支架使腕关节固定于轻度掌屈尺偏位。对于关节面中央塌陷或部分边缘骨折块无法通过软组织夹板复位的，可辅以小切口下克氏针撬拨复位固定，部分病例需适当植骨。固定后被动屈指应使指尖能轻松触及掌心，且手指无明显反弹感，否则说明牵引过度，需适当减小牵引张力。

　　Hoffmann Ⅱ外固定系统独立的单针布局、弹性设计、针杆固定夹、杆杆固定夹允许充分的三维旋转， 可根据复位要求灵活调节组合， 快速搭建成稳定、易调、符合生物工程学的框架， 操作简便， 手术时间短，出血少，加之采用开放置针技术后本组无一例发生桡神经损伤或掌骨骨折，也无一例因发生过度牵拉痛而被迫终止掌指关节和指间关节的屈伸功能锻练。掌屈角度的严格控制使本组病例无腕管综合征出现。克氏针的使用增加了骨折的固定强度，在辅以克氏针固定的病例中未出现影像学测量复位丢失的情况，另外，本组中1例出现针道感染后去除外固定架针而仍保留克氏针，骨折愈合后无复位丢失。

　　对于部分桡骨远端骨折，非桥式外固定支架也是一种不错的选择，由于其固定针直接固定于远端骨折块，固定牢固[7]，且不跨关节固定有利于早期腕关节功能锻练;但非桥式外固定支架要求桡骨远端骨折块不能太小，否则钻针时容易造成远端骨折块裂开而失去固定点。

　　由于开放复位内固定骨折复位更精确，固定更可靠，加之锁定钢板的应用，越来越多的医生倾向于采用开放复位内固定治疗桡骨远端骨折[8-10]。Kateros等[11]的研究表明，切开复位内固定较手法复位外固定支架固定有更好的影像学结果，但两组的临床疗效无明显差异。而Xu等[12-13]认为切开复位内固定与外固定治疗桡骨远端关节内骨折在影像学结果和临床疗效上均无差异。因此，外固定支架技术作为骨科医生多年来熟知的技术不应被遗忘，只要能选择合适的适应证，并熟练掌握操作技巧，外固定支架作为一种安全、有效、简便的工具，能很好地用于治疗桡骨远端骨折。

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