改良的后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿

　　 作者：邱祥政，董秉政，范涛，贺厚光，陈波，吴天麟，韩从辉

【摘要】 目的：对改良的后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床应用情况进行总结。方法：19例乳糜尿患者行后腹腔镜下肾脏次全游离肾蒂淋巴管结扎术，较传统后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术有以下改进:(1) 保留肾脏后外侧的部分肾周纤维筋膜替代肾脏的缝合固定，减少肾脏损伤;(2) 术中肾脏血管始终保持伸展状态，解剖层次清晰，避免了血管扭曲及过度牵扯造成的血管损伤。结果：随访6个月～2年，19例患者术后均恢复良好，无血尿、复发及肾下垂，并且术后无需卧床。结论：改良的后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术具有微创、出血少、并发症少、术后患者恢复快等特点，是目前治疗乳糜尿较理想的一种改进术式。

【关键词】 乳糜尿; 后腹腔镜手术; 肾蒂淋巴管结扎术; 肾脏次全游离

　后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术是目前比较成熟的治疗乳糜尿的手术方法，我们在此基础上加以改进，自2004年1月至2007年6月，对我院收治的19例乳糜尿患者行改良的后腹腔镜下肾脏次全游离肾蒂淋巴管结扎术，患者创伤小、不需卧床制动、康复快，现总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　乳糜尿患者19例，其中男11例，女8例，年龄46～68岁，平均55.1岁，术前尿乳糜试验均为阳性，脂肪餐后膀胱镜检查确定乳糜尿来源，来源于左侧12例、右侧7例。

　　1.2 手术方法

　　患者均于气管插管全麻下取健侧卧位，抬高腰桥，使腰部充分伸展。选取4个穿刺点：腋前线2个，腋后线1个，腋中线1个并置内窥镜。

　　手术步骤：进入腹膜后间隙后，沿腰大肌表面剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾后外侧用超声刀或电凝钝锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙至肾门，仔细游离输尿管上段;暴露肾蒂，整束分离肾血管周围包含淋巴管的疏松结缔组织，并上钛夹夹闭，同时将肾动、静脉血管鞘膜状组织完全游离并电凝切断;然后自肾下极游离肾脏腹侧至肾上极，沿Brodel白线自肾脏上极留存宽1～2 cm、长约5 cm的肾周纤维筋膜，完成次全性肾脏游离，2%利多卡因局部浸润肾动静脉以防止血管痉挛。检查创面无出血，经腋后线肋缘下穿刺孔放置腹膜后引流管，关闭各穿刺孔。

　　1.3 结果

　　所有患者手术均获成功，无中转开放手术。手术时间80～120 min，平均90 min;术中出血15～90 ml，平均约35 ml。所有16例患者术后1～3 d拔除腹膜后引流管，术后1周及1、3、6个月复查尿液乳糜试验均阴性。随访6个月～2年，未发现明显并发症，无复发病例，患者营养状况均明显改善。患者术后无需卧床，清醒后即根据个人耐受情况下床活动，平均住院5 d。

　　2 讨 论

　　乳糜尿是泌尿外科常见的疾病， 可发生于任何年龄， 以中年人多见。多在劳累、受凉、剧烈运动及高脂肪餐后发病， 严重者可出现乳糜血尿。长期乳糜尿发作使脂肪蛋白丢失，患者会出现贫血、消瘦、下肢水肿等营养不良症状，严重者可丧失劳动力[1]。因此对乳糜尿患者采取积极的治疗措施是必要的。谢桐等[2]根据淋巴管造影结果认为，乳糜尿的发病机制是淋巴系统的动力学改变使淤滞的淋巴液逆向流动至肾内薄弱的淋巴管而溃入尿路。乳糜尿治疗方法很多，通常的药物治疗和肾盂灌注治疗效果不佳，肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最好[3]。

　　随着腹腔镜技术的广泛应用，Chiu等[4]于1995年完成第1例经腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿， 并获得成功。Hemal等[5]对2例反复发作乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术后近期效果良好。后腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术能彻底结扎肾蒂处淋巴管，同时完全剥离肾包膜，最后再行肾脏固定，术后患者通常卧床3～7 d，与开放手术相比具有创伤小、出血量少、恢复快、淋巴管剥脱彻底、并发症少、术后卧床时间和住院时间短、疗效好等优点。

　　肾脏的淋巴循环分为肾内和肾周两组，肾周淋巴管汇合后与肾内淋巴管广泛交通吻合，最后形成肾门淋巴管出肾脏[6]。胡锡猷等[7]为乳糜尿病人行淋巴造影进一步发现，淋巴液经病侧肾门逆流至肾实质内，但未见肾周围有曲张的淋巴管。基于此理论基础，我们对传统腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术做了改进，施行后腹腔镜肾脏次全游离术，在最大限度内剥离了肾周脂肪组织，同时保留了肾周部分纤维筋膜，即沿Brodel白线自肾脏上极留存宽1～2 cm、长约5 cm的肾周纤维筋膜。由于患乳糜尿的病人多比较消瘦，肾周脂肪相对较少，此举可起到固定肾脏的作用，防止了术后肾脏下垂及肾蒂扭转，同时避免了腹腔镜下肾脏固定的繁琐，减少了肾脏的损伤和手术并发症的发生率。肾脏上部留存的条索状脂肪和肾蒂血管形成点与线的固定，加上腹膜后狭小的空间禁锢，肾周喷涂的生物蛋白胶起到快速粘连作用，均可防止术后肾脏扭转及术后淋巴瘘。该术式术后患者清醒即可下床活动，无需担心肾脏下垂或扭转等并发症的发生，减轻患者卧床痛苦的同时，亦大大减少了患者的住院费用，长期随访表明可达到与肾脏完全游离同样的手术效果，可见存留部分肾周纤维筋膜并不会造成乳糜尿的复发。

　　本研究进一步证实，经过改进的后腹腔镜肾脏次全游离肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效肯定，除具有创伤小、术中出血少、淋巴管结扎彻底、术后患者恢复快等优点外， 还具有术后无需卧床以及并发症少等独特优点，可作为目前治疗乳糜尿的一种常规术式予以推广。

参考文献

　　[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：636.

　　[2] 谢桐， 凌桂明. 乳糜尿发病的主要原因是淋巴系动力学改变[J]. 中华泌尿外科杂志，1984， 5(5):257258.

　　[3] ZHANG X， YE Z Q， CHEN Z， et al. Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria[J]. J Urol，2003，169:991993.

　　[4] CHIU A W， CHEN M T， CHANG L S. Laparoscopic nephrolysis for chyluria: casereport of long-term success[J]. J Endourol，1995，9:319322.

　　[5] HEMAL A K， KUMAR M， WADHWA S N.Retroperitoneoscopic nephrolypholysis and ureterolysis for management of intractable filarial chyluria[J]. J Endourol，1999，13:507511.

　　[6] 彭佑铭，刘伏友.肾脏内科研修精要[M].长沙：中南大学出版社，2006：26.

　　[7] 胡锡猷，彭轼平，熊礼生，等.淋巴系统造影对乳糜尿诊断价值的初步探讨[J].中华外科杂志，1966，7:473474.