【摘要】 目的 探讨阴道镜联合LEEP刀在基层医疗单位治疗宫颈病变的可行性及安全性。方法 选择529例宫颈病变患者实施阴道镜联合LEEP刀治疗，对手术时间、出血量及手术前后病理结果等进行观察。结果 手术时间平均5 min;平均出血量为10 ml。病变一次治愈达100%。结论 阴道镜联合LEEP刀治疗各类宫颈疾病手术时间短，简单易行，治疗效果佳，可提供完整的病理标本，降低宫颈癌的误诊率和漏诊率，值得基层医疗单位推广应用。
【关键词】 阴道镜; LEEP刀 ;基层医疗单位;临床应用
The Clinical Application of Colposcope and LEEP Knife in Diagnosing and Treating Cervical Lesions
Fang Bihui， the Family Planning Service Station of Longquanyi District， Chengdu， Sichuan Province 610100， P.R.China
ABSTRACT Objective To discuss the feasibility and safety of colposcope and LEEP knife in diagnosing and treating cervical lesions in basic medical units. Methods 529 cases with cervical lesions diagnosed by colposcope were operated on with LEEP knife， and the time length of operation， the volume of bleeding and the results of pathological study before and after operation were analyzed. Results The average operation time was 5 minutes and the average volume of bleeding was 10ml; the one time cure rate reached 100%. Conclusions The application of LEEP knife to treat the patients with cervical lesions diagnosed by colposcope is of such advantages as shorter time， easy operation， better curative effect and providing the whole specimen for pathological study， and it can decrease the rate of misdiagnosis and missed diagnosis of cervical carcinoma， worthy of wide application in basic medical units.
KEYWORDS colposcope LEEP knife basic medical unit clinical application
宫颈糜烂、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉等是已婚女性生殖道炎症中的常见疾病。久治不愈易发展为宫颈重度恶性病变。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是严重威胁妇女生命的主要疾病。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，在此阶段如能及早诊断和治疗，有较好的根治效果。我站从2009年1月开始采取阴道镜联合LEEP刀诊治宫颈病变，效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月至2009年9月门诊就诊为现有宫颈病变的患者529例，年龄20～56岁，孕次0～10次，产次0～5次，其中，单纯糜烂者297例，合并宫颈肥大者52例，合并腺体囊肿者120例，合并宫颈息肉35例， 宫颈CINⅠ～Ⅱ级14例，尖锐湿疣8例，外阴赘生物3例。月经净后3～7天，阴道清洁度Ⅰ～Ⅱ级，血常规检查正常者接受Leep刀手术。手术标本送病理检查，术后禁房事8周，术后30、45、60、90天来医院门诊复查。
1.2 术前准备 (1)常规行体格检查和妇科检查，阴道清洁度检查。(2)阴道镜检查。(3)宫颈液基薄膜细胞学检查(TCT)除外宫颈癌。(4)为防术后感染，术前3日用嗅氧冲洗，每日1次。(5)对做宫颈锥切的患者还需查心电图、血常规、血小板、出凝血时间、尿常规，术前签署知情同意书。
1.3 治疗方法 529例患者均在门诊治疗，无需住院，选择在月经干净3～7天治疗，针对不同类型的病例，采取不同方法治疗：(1)对宫颈糜烂、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大，采用Leep单级(电凝、电切等)，调整功率40～45W。取膀胱截石位， 碘伏消毒外阴、阴道、再用干棉球拭净消毒液，用球型刀头自宫颈口逐渐向外依次烧灼糜烂面，直至整个糜烂面均呈微黄色，切忌烧成焦黄色，术毕创面喷撒云南白药粉，术中不必麻醉。尖头治疗纳氏囊肿，对准纳氏囊肿表面电凝2～15s，直至囊肿造口囊液流出为止，逐一电凝所有囊肿。(2)对宫颈息肉，采用单级(混刀)钳夹息肉蒂部，30W功率电凝5～10秒，直至蒂部发白甚至断裂，残端出血可用单级止血或有宫颈赘生物(息肉、宫颈肌瘤者)沿根部完全切除，术前用2%利多卡因5 ml局麻。(3)宫颈重度糜烂合并肥大及宫颈CIN Ⅰ～Ⅱ采用Leep单级(混切、电切、电凝等)，治疗前采用2%利多卡因5 ml于宫颈3、9点处各2.5 ml注射，5 min后手术(减少术中疼痛)，调整功率为37～45W。擦干阴道及宫颈分泌物，选用Leep刀三角型刀头顶端置于宫颈管内，约0.2～0.5cm，顺时针方向锥形切除糜烂面，超出病变范围约0.2～0.3cm，环型刀头修整边缘，接着以球形电极电凝止血，标本按序做好标记分装送病检，效果不佳者用1/0 Dexon线内翻缝合止血，最后用碘仿纱条填塞阴道。(4)尖锐湿疣患者将赘生物切除后，再用球形电极将宫颈阴道部表面完全电熨，深度1mm。仅外阴尖锐湿疣患者在征求患者同意后亦同时行宫颈完全电熨。手术标本均送病理学检查。(5)外阴赘生物切除。调整Leep刀治疗仪CUT功能键至4档功率，用Leep环行刀沿根部完全切除，切下组织全部常规病理检查范围超过病变边缘0.3cm，并尽量保证环形标本完整性。再调整BLEND功能键至4～5档进行电凝止血。术后口服抗生素5天防止感染。(6)对其余58例无生育要求的颗粒型和乳头型重度糜烂患者则实行宫颈锥形切除术。患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，利多卡因5～10 ml行宫颈旁神经阻滞麻醉，用锥切刀头沿顺时针方向旋切一周，将病变组织切除，并常规送病理检查，若局部有出血点则用球形刀头电灼止血，术毕创面喷撒云南白药粉，术后口服抗生素5天。术后注意事项同前。术后1个月随访1次，观察宫颈修复情况、月经情况等。2～3个月阴道镜复查并作宫颈涂片细胞学检查，此后6个月随访1次。
2 结 果
2.1 手术时间 手术时间为3～6 min，平均5 min。病变面积较大，或位于颈管深部的病变手术时间较长。
2.2 手术出血 采取辅料称量法估计失血量，其中出血&<10 ml的患者占89%，&>30 ml占11%，平均出血量为10 ml。其中1例在宫颈12点处活动性出血，电凝无法止血，立即局部缝扎止血，24 h后观察创面干燥;另一例患者术中出血&>150 ml，送上级医院住院治疗，病检提示CINⅡ级，术后证实为原位癌。
2.3 疗效评定标准 宫颈炎临床评价标准：(1)治愈:术后2个月复查，宫颈病变面等全部愈合，变光滑， 碘实验阴性，自觉症状消失;(2)好转:术后2个月复查，宫颈病变面等面小于治疗前，程度变浅，自觉症状减轻;(3)无效:术后2个月复查， 治疗前后病情无明显变化。
2.4 治疗效果 529例均一次治愈，一次治愈率达100%。
3 讨 论
3.1 LEEP刀治疗优点 此种治疗方法是将超高频电磁波强大的能量聚焦于病变处，并导致蛋白变性及病变组织细胞不可逆坏死，促进组织重建，改善微循环，从而达到消除病变，修复宫颈，不损伤正常组织的目的。有以下优点：(1)在手术中能使组织标本完整，保证病理诊断的准确性，不影响病理诊断[1];(2)避免开腹手术，尤其为年轻患者保留了生育机能，减轻患者痛苦;(3)经济，简便，安全，手术时间短，出血少，不需住院治疗;(4)擅长处理久治不愈的宫颈糜烂，药物及微波治疗无法解决的宫颈肥大，宫颈旧裂，同时为尖锐湿疣开辟了新的治疗途径;(5)LEEP是早期诊断和治疗CIN，尤其CIN Ⅲ的一种安全有效的方法，使宫颈癌的发病率明显下降[2]。
3.2 阴道镜与LEEP刀联合治疗宫颈病变可以提高诊治效果 阴道镜下活检与LEEP标本病理诊断存在差别。阴道镜直接活检虽然准确性较高，但不能够获得足够的宫颈组织以进行病理诊断，可能漏诊，LEEP是精确评估和治疗CIN非常有效的手段，阴道镜和LEEP联合应用，可以优势互补。宫颈细胞学检查，阴道镜下多点活检，LEEP术后病理诊断构成了宫颈病变系统的最佳诊断模式。
3.3 LEEP刀临床应用切割的特点 (1)无压力切割，损伤小;(2)止血功能，可提供良好的手术视野;(3)电极可任意塑形，容易达到深部管腔 ：可任意控制电极工作面，安全有效的实施手术;(4)电极可自我消毒灭菌，手术创面更干净、安全;(5)可进行皮肤表面处理。
3.4 Leep刀治疗宫颈病变等疗效显著 慢性宫颈炎是妇科疾病中的常见病、多发病，如宫颈糜烂、宫颈腺囊肿、宫颈息肉等，困扰着60%以上的妇女[1-2]。治疗以物理治疗为首选，以往治疗方法有激光、冷冻、电烫、微波等，其原理均是使宫颈表面的柱状上皮烧灼凝固坏死、脱落，最后被新生的鳞状上皮覆盖而愈合。这些方法治疗轻、中度宫颈糜烂，治愈率可达90%～100%，但治疗重度宫颈糜烂，据文献报道，一次治愈率仅70%[2]。且上述方法均无法行宫颈锥切及取病变组织送病理学检查 。LEEP刀治疗宫颈糜烂明显优于以往的传统治疗方法，本组利普刀治疗重度宫颈糜烂，一次治愈率为98.8%，文献报道93.9%[3]。利用LEEP金属丝电极尖端产生的超高频电波接触身体组织，瞬间产生阻抗吸收电波，产生高热，使组织瞬间变性、脱落，准确的切除病变组织[4]。选取切割和电凝混合的输出电流，在切割同时止血。术中出血少，视野清晰，操作目的性强，不致切除过多正常组织，具有损伤小，疗效好，恢复快，术后并发症少，治愈后宫颈弹性好，无瘢痕，不影响分娩。手术时间短，平均3～5 min，操作简单，大部分妇产科医师易于掌握和推广，安全可靠。LEEP刀能取得部分组织做病理，对于宫颈内皮瘤样病变，宫颈癌早期诊断方面具有重要价值[5]。
3.5 Leep刀治疗宫颈息肉、尖锐湿疣、外阴赘生物等有其显著特点 低温超高频电波(Leep)刀是宫颈病变治疗中的最先进仪器，手术时间短，患者耐受性良好，仅需局麻，不需住院，且一次治愈率高，对医务人员无损害，易被患者及医务工作者接受。Leep刀系在高频低电压下工作，治疗中不会发生组织拉扯及碳化现象，对邻近组织损伤小，切口平滑，精度高，可为病理组织学检查提供完整的组织标本，
3.6 Leep刀术后常见并发症有阴道排液、出血、感染、宫颈口增生，宫颈管粘连及狭窄等。术后阴道排液量与手术范围呈正相关，另外电凝时间也不宜过长，否则凝固坏死组织增多，导致术后阴道排液量增加。阴道出血主要是创面脱痂出血，减少脱痂出血的关键是要把握好电切的范围及深度，不要过分切除宫颈组织。另外术后感染和术后出血时间延长是造成宫颈口增生、宫颈管狭窄的原因，因此，术前积极治疗阴道炎及宫颈急性炎性反应，术后预防性应用抗生素有利于防止宫颈口增生、宫颈管狭窄的发生。
Leep刀术中出血，与环切的速度有关，速度太快容易出血，选用切凝挡操作，根据出血情况控制切割的速度，可保证电弧切割效应，减少切割面出血。电凝止血最好用点状电凝，不提倡完全烧灼锥切创面，以免造成脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄。并控制好椎切深浅，保护好阴道壁，防止切伤黏膜，如阴道过度松驰，可用一次性避孕套套在阴道窥器上，以支撑松弛的阴道黏膜，充分暴露宫颈组织的术野
总之，阴道镜联合LEEP刀诊治宫颈病变等，有其特有的优势，手术时间短，简单易行，治疗效果佳，且可提供完整的病理标本，降低了宫颈癌的误诊率和漏诊率，值得基层医疗单位推广应用。
参考文献
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004:291.
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[4] 魏莉从，宛立梅.阴道镜检查宫颈病变临床分析[J].中国现代医生，2008，46(8):39-40.
[5] Bennett BB，Stone IK，Anderson CD，et al.Deep loop excision for prehysterectomy endocrvical evaluation[J].Am J Obset Gynecol，1997，176:82-83.