慢性胰腺炎疼痛的内镜治疗进展

【关键词】 慢性胰腺炎；内窥镜；治疗

内窥镜治疗胰腺炎疼痛是保持胰管通畅，降低胰管内压力或内脏神经阻滞等方法来缓解慢性胰腺炎的疼痛。由于具有损伤小、痛苦少、恢复快、疗效确切等优点，近年已在理论和实践上得到迅速发展，成为慢性胰腺炎疼痛的治疗新策略。

　　1 经内镜胰管括约肌切开术

　　Endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS(EPS)是指经内镜切开 Oddi 括约肌的胰管部分，术后可降低胰管内压力，也为后续胰管支架术、组织取样活检、胰管狭窄扩张术和取石术创造条件。 EPS 方法有直接经乳头切开术、胆管括约肌切开后再行EPS、支架引导下胰管括约肌切开术、副乳头胰管括约肌切开术。 EPS一般用于内支架或其他介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作独立治疗手段。

　　CG Pai［1］ 等对24例热带慢性胰腺炎的病人支架治疗及括约肌切开术对缓解疼痛的随访对比研究；19例病人行括约肌切开术同时安放胰管支架，14例成功（73.3%）；另外3例只行了括约肌切开术。对14例成功行括约肌切开术同时安放胰管支架的病人中12例（85.77%），3例只行了括约肌切开术例中的2例进行了638个月的随访。12例病人疼痛完全消失，2例病人仍有2～4个月的几小时的少许疼痛，但不需要住院治疗。1例病人因胰腺炎败血症取出支架。8例病人在6个月结束后取出支架并在接下来随访的620个月中无疼痛发生。尽管没有评价疼痛的统一的视觉标准但作者认为括约肌切开术同时安放胰管支架是对慢性胰腺炎疼痛治疗的很好的非手术治疗方式。

　　Gobelet［2］等研究发现慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、壶腹部肿瘤、胰腺分裂症及胰腺括约肌功能不全的病人行胰管括约肌切开术有良好的效果并且有利于进一步的介入治疗。一组长期随访发现有效率为70%，发生并发症为14%，23%的病人需要再次介入治疗。随访与采用手术治疗相比效果更好。括约肌切开术后有良好引流的病人发生并发症几率更低（P=0.03），75%的胰腺分裂症的病人经内镜治疗后再发自发性急性胰腺炎的情况得到明显改善。美国国家卫生局一致推荐内镜下括胰管约肌切开术为胰型Oddis括约肌功能障碍的治疗方法。内镜下括约肌切开术是一项有效安全的技术。

　　LC Hookey［3］等对572名EPS患者的一项回顾性研究发现EPS术后行胰管引流(鼻胰管引流或胰管支架引流)能够有效的降低发生胰腺炎的几率，对患者是一个很好的保护因素。

　　EPS同时支架置入术：对SOD引发的特发性胰腺炎具有较好的疗效。EPS同时球囊扩张：对胆道Ⅰ、Ⅱ型疗效比较满意，Ⅲ型不佳；对胰腺型者多不主张用此法，因手术并发症（急性胰腺炎）发生率较高。

　　2 胰管扩张术

　　不同胰管狭窄患者往往有不同的治疗效果，对于较坚硬的狭窄，使用探条扩张导管和气囊导管进行扩张，通常较为困难。一些临床研究认为无法通过常规扩张导管时可采用 7Fr Soehendra 支架取回器扩张坚硬的胰管。其方法为先行胰管括约肌切开，将 J型Terumo导丝穿过病变处，如 7Fr 扩张器无法扩张狭窄处，可经导丝置入支架取回器，在 X 线监视下，按顺时针方向捻进置换器，在透视下可见置换器前端通过狭窄段。Yang XJ［4］等研究发现对胰管有大结石的病人在采用球囊导管或Dormia篮子取结石前先安放具有自我膨胀功能的胰管，使胰管狭窄的部位扩张，使得内镜下球囊导管或Dormia篮子取结石更加的容易而且并发症减少，术后9到15个月的随访没有发现主胰管的再发大的结石。作者认为安放具有自我膨胀功能的胰管扩张胰管是一项临床可行的可替代体外碎石的微创技术。

　　单纯的扩张短期内往往有再狭窄。因而也多用于内支架引流术前，胰管扩张术后胰管支架置入成功率达72％～100％。

　　3 胰管支架术

　　胰管支架引流可以缓解疼痛，并且支架术后急性发作的频率明显减少。有作者统计术后短期疼痛消失或缓解的比例为62%，中期随访疼痛消失或缓解比例为67%。胰管支架术后可以观察到多数病人体重增加，糖尿病缓解，取出支架后部分病例效果仍持续。　　
　　最近的研究报道，在胰腺的支架去除后，虽然狭窄持续存在，但症状可得到持续改善，尽管狭窄的消除率只有33%，但65%的患者在移除支架后症状会持续改善。这些数据表明，完全消除狭窄不是消除症状的必要条件，虽然许多狭窄未消除，但畅通程度得以改善。最终，当胰腺功能显著恶化时，慢性胰腺炎带来的疼痛随时间会逐渐减轻和消失。

　　Eleftherladis［5］等对100例进行胰管支架安放的病人的进行平均69个月的随访（包括支架移除后的27个月）发现，在支架拆除后，在头一年的随访中发现30例病人（ 30 ％ ）要求重新支架置入，平均5.5个月后支架拆除（范围1  12个月） ，而70例病人（ 70 ％ ）在支架移除后的这段随访时间内疼痛仍能得到较好的控制。在随访的后期，有38例患者，需要再次内支架置入术，其中四个最终的接受胰胰管空肠吻合术。胰腺分裂是重新支架置入唯一具有较高显着相关性的的危险因素（P值0.002 ）。

　　Morgan［6］研究慢性胰腺炎病人支架置入的效果，25人放置40根支架，28根支架放置后主胰管直径无变化或增加， 20例病人疼痛缓解，12名小胰管狭窄病人中6人疼痛缓解。对于主胰管周围炎性坏死所致胰管良性狭窄，支架可迅速、有效的解除胰管梗阻，降低胰管内压力，缓解症状。

　　Farnbacher［7］ 等对98例有慢性胰腺炎症状的病人(84例男性、14例女性，平均年龄49岁，23～83岁)进行内镜治疗、包括临时胰管支架安放。胰管支架完全移除后，对96例病人进行了随访平均35+∕28（8天111）个月，对所有的数据进行了回顾性研究。显示：包括其它的内镜治疗总共安放支架358个，平均3+∕1（1天11）个月。总的支架治疗平均10个月，在安放后46+∕27（4111）个月57例病人不需要进一步的侵入性治疗，2∕3的病人没有疼痛感。另外22例病人外科治疗，17例需要进一步的内镜治疗，并且同继续饮酒呈正相关。因此作者认为：临时胰管支架作为慢性胰腺炎内镜治疗的一部分有相当的技术和临床成功概率，相当大一部分病人不需要进一步的治疗，停止饮酒对支持治疗有重要意义。

　　内支架放置的时间因病情而异，目前多认为待胰性腹痛症状复发时，更换支架较定期(2～3个月)更换更为恰当。胰管内支架置人体内后可因蛋白质附着支架内表面引起支架阻塞。5～ 7 Fr支架6周后50％可发生阻塞，9周后为100％ 。而l0 Fr支架8周阻塞率仅为13％，对良性胰管狭窄的患者可在EPS后用气囊(4～6 mm)或Soehendra扩张导管(6 10 Fr)沿导丝将狭窄处扩至7 Fr以上，然后放置7 l0 Fr的内支架引流。

　　目前各种多形性胰管及具有自我膨胀功能的胰管在国外已经开始投入临床应用，并且多项对照研究表明这些多形性胰管及具有自我膨胀功能的胰管具有引流更通畅治疗、治疗持续时间更久、能更好的控制胰管的再狭窄等多方面的疗效，但目前国内使用较少相信随着技术的成熟必然将很快用于临床。

　　4 内镜下胰管取石术

　　胰管结石可引起胰腺组织内压升高，血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病情，应用内镜介入治疗胰腺炎可清除结石，引流胰液减低胰管内压。结石常位于壶腹部胰管近端2～4cm内，可在ESI或EPS后，以气囊导管或Doimin网篮将结石取出，如果胰管结石分次内镜处理，可于治疗间期放置EN．PD，必要时放置内支架充分引流，胰管内较大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石(extracorporal shock wavelithotripsy，ESWL)治疗，经治疗后临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。
　　
　　Sasahira［8］等对胰管体外碎石术及胰管支架对胰腺炎病人疼痛及在发胰腺炎治疗的对比研究，27例主胰管狭窄的病人24例成功置入支架，在接下来的1.5年和1.2年的随访中支架治疗组5例病人（21%）、对照组3例病人（23%）有胰腺炎症状的复发。1年的随访发现主胰管直径在治疗前为7.6 mm 、安放支架后为5.4mm、一年后为 5.8mm，主胰管的直径明显的减小(P&<0.05)。支架治疗组患者较体外碎石术的患者疼痛缓解时间明显延长，并且减少了再发胰腺炎的几率。
　　
　　Dumonceau［9］等的一项随机对照研究发现慢性胰腺炎有胰腺钙化的病人单纯的体外微波碎石与体外碎石同时行内镜治疗（包括内镜下取石及支架安放）相比在减轻病人的疼痛及缓解主胰管扩张方面没有太大的差异，相反体外碎石同时行内镜治疗增加了病人的花费但是没有提高对病人疼痛的疗效。

　　内镜下胰管取石术一般多用于结石嵌顿引发急性胰腺炎要求迅速降低胰管内压力的病人，胰管内较大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石，细小的结石多主张安放胰管支架以利于结石的排除。

　　5 超声内镜下内脏神经(腹腔神经节)阻滞术
　　
　　慢性胰腺炎及胰腺癌的疼痛可使病人更加的衰弱，并严重的损伤病人的生活质量。而且，慢性的疼痛对传统的药物治疗包括非甾体类抗炎药物及鸦片类药物的反应不是很理想。因此，需要改变治疗方法来减轻疼痛，腹腔神经从松解术和药物注射神经干神经阻断术，目的是有选择的破坏腹腔神经从或暂时阻断腹腔神经感觉神经的传入来缓解疼痛。常用于神经松解术的药物包括无水乙醇或者苯酚，布比卡因和氢化可的松常用于神经阻断术。方法有CT介导、经皮超声介导、超声内镜介导的腹腔神经干阻断术或者外科手术神经松解术。并发症及反应率因手术的方式不同而不同，但是都相当低。这些都提高了神经阻断术及神经松解术在慢性胰腺炎及胰腺癌疼痛治疗中的应用［10］。
　　
　　腹腔神经节位于T12L2水平腹主动脉左前．超声内镜下内脏神经阻滞术是在实时内镜超声引导下通过向腹腔神经节注射化学药物而起到阻滞神经、缓解疼痛的作用，是缓解慢性胰腺炎和胰腺癌所致腹痛的安全有效的方法，尤其适用于改善晚期胰腺癌病人的腹痛。常用的阻滞剂是不含防腐剂的局部麻醉药和无水乙醇，有时可加用糖皮质激素如曲安西龙等。由于用无水乙醇阻滞并发症较多，因而慢性胰腺炎等良性疾病者常选用布比卡因等长效局部麻药联合糖皮质激素进行阻滞；而对需要长期止痛的胰腺癌等恶性疾病病人应选择无水乙醇联合糖皮质激素进行阻滞［11］。
　　
　　超声内镜下内脏神经阻滞术对慢性胰腺炎病人是一种安全有效且经济的止痛方法。AJ Michaels and PV Draganov［12］研究发现较使用麻醉药物相比腹腔神经丛阻滞术和腹腔神经丛神经松解术对缓解胰腺癌及慢性胰腺炎病人的疼痛更有效，而且在内镜的引导下完成其并发症更低。推荐内镜下腹腔神经丛阻滞术或腹腔神经丛松解术作为胰腺癌疼痛的首选方法，但不推荐其作为慢性胰腺炎疼痛的首选方法因为研究发现近半数的病人疼痛只能得到短期的缓解，并且推荐内镜下神经丛阻滞术和内镜下神经丛松解术作为多种疼痛治疗手段之一用于疼痛治疗。D. Collins［13］等认为内镜下腹腔神经丛阻滞术及内镜下腹腔神经从松解术是除麻醉剂及非甾体类抗炎药以外的一种很好的治疗慢性胰腺炎及胰腺癌疼痛的非常有效的方法。尤其是避免麻醉药成瘾及对非甾体类抗炎药不能赖受的病人更是一种很好的治疗方式。

　　6 肉毒杆菌毒素括约肌注射
　　
　　肉毒杆菌毒素可以使 Oddi 括约肌失去收缩能力，可作为 Oddi 括约肌功能失调及胰腺分裂症的治疗方法，该法短期有效率约 80%，可用于慢性胰腺炎的内镜治疗 ［14］。ZepedaGómez等的多对照的研究表明，肉毒毒素对贲门失弛缓症短期内有很好疗效。肉毒杆菌毒素降低食管括约肌压力，改善食管清除，可减轻70 ％患者的症状;肉毒杆菌对胆管或胰管括约肌功能障（ SOD ）同样有效。 内镜引导下壶腹部乳头注射肉毒杆菌多超过50%的病人症状减轻。此外，对SOD肉毒毒素临床反应可以预测内镜括约肌切开术的长期疗效。肉毒杆菌毒素括约肌注射是除EPS以外治疗胰管括约肌功能障碍的一个有效方法。

　　7 胸腔镜内脏神经切除术

　　这是一种微创技术，将胰腺的痛觉神经纤维在胸腔平面切断。最近研究表明，术后6个月疼痛评分显著低于围手术期，并且对疼痛治疗所需的药物也明显的减少。但疼痛复发的几率大约在50%左右［15］。Davis［16］等对54例病人（1998年到2006年）行胸腔镜内脏大神经切断术98%的病人手术成功并且有43%的病人疼痛立即减轻，44%的病人需要再次手术（至需要手术平均时间为26个月），17%的病人疼痛没有得到改善，68%的病人疼痛缓解达一年，需要手术治疗的病人从5.8%减少到2.9%，术后平均疼痛指数从8.7减少到6.1（P&<0.001），50%的病人麻醉药品的使用量减半或计量得到控制，55%的病人体重增加.表明双侧胸腔内脏大神经切断术有效的控制疼痛，住院治疗概率，以及麻醉药品的使用量，改善了病人的营养状况。胸腔镜内脏大神经切断术是一种安全，有效的治疗慢性胰腺炎的疼痛方法。
　　
　　目前的研究表明，这种治疗只是慢性胰腺炎疼痛暂时缓解疼痛的措施，尤其是对那些顽固性疼痛而其他方法无效的病人可以考虑使用。

　　8 小 结
　　
　　内镜下治疗慢性胰腺炎疼痛具有简单、有效、微创及可重复等优点，可为大多数慢性胰腺炎疼痛的首选治疗方法。Topazian［17］等对15例在同一家医院进行内镜胰管支架治疗的病人进行平均36个月的随访发现，78%的病人在胰管支架后得到改善、11例(78%)完成了6个月的支架治疗，再次入院治疗的人数从支架移除前的3.6减少到移除后的0.1 (p&<0.01)。口服麻醉药物的剂量从安放支架前的33Mg MSO4∕天减少到安放后的 2mg MSO4∕天（P=0.01）。一年平均体重从安放前的5Kg增加到安放后的+3.2Kg（P&<0.01）。随访期间36%的病人需要重新置入支架，作者认为大多数慢性胰腺炎的病人及主胰管狭窄的病人6个月的支架治疗得到临床支持，支架治疗带来了体重的增加、再次入院治疗的人数的减少及麻醉药物使用量的减少。

　　总之，内窥镜治疗慢性胰腺炎疼痛有着良好的发展前景，但同时亦存在诸多不确定性，相信随着病例的不断积累和总结，以及相关技术的持续改进，将会成为一项治疗慢性胰腺炎疼痛的主要手段。

参考文献

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