作者：甘煜东，丁晶，徐永清，张秀琼
【关键词】 人工关节；关节置换；护理；康复
20世纪70年代人工髋关节广泛应用于治疗老年人股骨颈骨折和股骨头坏死，我国在80年代开始研究关节置换术。随着髋关节置换术的成功应用，其他关节人工假体相继出现，几乎全身的活动关节均可行人工关节置换术，目前应用效果较好且广泛使用的人工关节是髋关节和膝关节，随着人工关节置换术的广泛开展，术后康复越来越受到重视。正确的康复指导，可促进病人肢体功能恢复，预防并发症的发生，提高病人的生活质量，增强手术效果［1］。
关节置换手术的成功不单得益于医生精湛的医术，还需要医护人员术前、术后的精心护理和正确的功能指导锻炼，这包括术前的心理、生理准备及术后的对症护理和康复训练，即现在的医学模式生物－心理－社会医学模式提出的不但要重视疾病的治疗，更应重视影响健康的心理－社会因素和正确的康复锻炼过程。
患者生病后其心态或多或少都存在一定的异常，如何保证患者心态的健康，这需要医护人员的共同努力，做到与患者间进行良好的沟通，耐心倾听，正确的指导等三个方面，这三个方面必须贯穿于患者出入院的全过程，然而我们医护人员往往不乐于与患者进行交流和沟通，加之患者来到医院后对环境的陌生和失落感，手术前后的恐惧和悲观心理，往往都不能很好的积极的心态配合治疗，最后直接影响了手术效果。
1 临床护理
1.1 术前护理 任何病人入院后都面临一个问题，那就是存在一定的恐惧、紧张情绪，如何解除患者的异常心理变化，是医护人员首要面临的问题［2］。我们要多和患者交流沟通，耐心倾听他们的诉说，从患者角度出发，换位思考，多为患者考虑，不要板着面孔，对他们置之不理；开展微笑式服务，使患者感到医院环境的温馨，消除其紧张情绪，彼此建立信任感，从而改善患者的精神面貌；多从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以恰当的言语和安慰的口气，对患者做适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗；其次对于关节置换大多数老百姓都很陌生，或对术后及预后存在多种顾虑，这势必加重了其恐惧、紧张及焦虑等情绪，因此要和患者讲解关节置换的一般知识。
高龄患者，特别是髋关节置换病人早期无法下地，术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰的方法，术前2周应停止吸烟。为了预防感染，我们在临床首次采取了手术当日早晨给予预防性抗生素静滴及手术前一天晚上给予置换关节周围20cm内进行常规消毒和无菌纱布包扎。胃肠道方面，提前叮嘱患者术前12小时开始禁饮食及术前4小时禁止饮水，对于便秘或者胃肠道疾患的病人则建议术前进行肥皂水灌肠。
1.2 术后护理
1.2.1 常规护理 术后常规给予心电监护，观察生命体征变化，对于有心肺疾患的病人应予无创检测中心静脉压和观察动脉血氧饱和度，特别需要引起注意的是患者的精神状态，因为老年人血压正常情况下也可出现精神萎靡状态，记录每小时的尿量、出入水量和伤口引流量，引流管积液容易凝固，最终堵塞管道，因此需留心观察管道通畅情况，必要时注射器灌注无菌生理盐水给予疏通管道。
1.2.2 体位护理 所有关节置换病人术后均抬高患肢，一般比心脏高10～15°，从而加快下肢血液回环，避免凹陷性水肿，过度肿胀不但影响关节术后康复锻炼的效果，更增加患者心理负担，一个良好的心态是保证患者积极配合治疗的基础。对于髋关节置换病人需穿戴“丁”字鞋，适当外展（外展角度15～30°）、中立位，忌内收、内外旋、盘腿和跷二郎腿，这样的目的是防止假体脱位，6个月内两腿不能交叉，两腿间置一枕头，站立或坐时身体前倾不能超过90°，不使用坐便器；髋关节和膝关节同时屈曲时，使脚跟慢慢滑向臀部，保持膝部垂直于床面，避免左右摇晃。不坐矮凳，不侧身睡觉，不做下蹲动作，不要弯腰捡地上的东西，不要坐在床上屈膝［3，4］。膝关节置换术后没有明显的体位禁忌症。
1.3 并发症的预防与处理 术后疼痛是最常见的并发症，老人痛阈多明显降低，因此必须做好术后疼痛的护理，必要时给予止痛剂，适当配合心理疏导，分散其注意力［5］。其他主要并发症有堆积性肺炎、褥疮、便秘、伤口感染及下肢深静脉血栓形成。对于堆积性肺炎要鼓励患者多做深呼吸或扩胸运动，主动配合叩背和雾化吸入，每2小时翻身、拍背一次，指导患者进行有效咳嗽，及早取半卧位，髋关节置换病人半卧位不超过45°，避免假体后脱位；褥疮，需保持床单清洁、干燥，保持全身皮肤干洁，必要时采用气垫床，定时协助患者进行正确翻身，髋关节置换患者进行翻身时，护士一手托住臀部，另一只手抬住患侧膝关节适当中立位外展，身体与患肢保持在一个平面，禁止患侧卧位。指导患者用健肢主动抬臀，健肢髋关节与膝关节同时屈曲，小腿与床面垂直，脚后跟用力蹬床将屁股抬起。老年患者术后易出现便秘，指导患者多食蔬菜水果等富含粗纤维的食物，自行腹部按摩，促进胃肠蠕动，必要时采取药物干预处理；伤口感染，合理正确的伤口护理，观察伤口表面变化，尽量保持伤口干燥，必要时采取烤灯护理；下肢深静脉血栓，除常规应用抗血栓药外，还应指导病人抬高患肢，严禁主动吸烟及被动吸烟，术后6小时后鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝趾关节主动屈伸活动，第二日指导患者主动活动手术关节［6］。
2 康复功能锻炼指导
所有髋关节置换病人术后第1天开始做股四头肌等长收缩锻炼和足背主动屈伸锻炼，3次/d，每次200组，每日每次增加50组，术后第二天给予CPM辅助功能锻炼，髋关节置换屈曲角度不大于90°，并指导患者主动活动关节，包括直腿抬高和屈伸锻炼，主动屈曲也不超过90°，术后第三天指导患者坐床边，活动关节。术后一周协助患者扶住助行器下地练习行走。术后3个月内避免患侧卧位，翻身时两腿间垫软枕，术后2～3周扶双拐下地（不负重），1个月后可单拐行走（可稍负重），3个月后可弃拐行走，但避免屈患髋下蹲。但需注意骨水泥型髋关节假体术后3天即可下床活动，2～3周可扶双拐行走，非骨水泥型，5～7天可下床，但绝对不能负重，2周后可下床锻炼，6周后方可离床练习走路。行臀部外展练习时，不得超过40°，保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位，这时必须保证膝部伸直，脚趾和膝盖朝向天花板。起立或坐下时，先伸直健侧，用双上肢在座椅扶手上支撑躯体站立或坐下。上楼时，健侧先上，下楼时则是患侧先下［3］。
膝关节置换病人相对无明显禁忌症，可以适当加强运动量［7］，术后第二日即可下床活动，但临床观察发现不赞成术后1周内下地负重活动，因为术后患者下肢血液循环差，下肢下垂位加剧了下肢血液循环障碍，形成凹陷性水肿，不利于功能恢复，而且直接影响的了患者的心情，加重心理负担。术后第二天即行CPM功能锻炼［8，9］，从60°开始，每日两次，每次1个小时，每日增加15°，直至患者出院前主动屈曲达到120°。但也有学者提出不同意见，认为膝关节置换术后屈曲超过90°时增加了假体脱位的风险，因此不建议患者术后被动或主动屈曲超过90°，但我们临床追踪随访无一例假体脱位并发症的发生，术后患者基本接近正常侧膝关节功能。
目前我院所有所有关节置换病人术后功能锻炼都遵循3步走，即第一步先做臀部及下肢肌肉静态收缩锻炼，每次200～300次，每日三次，第二步做直腿抬高锻炼，运动量同上，第三步再进行关节屈伸锻炼，运动量同上，这三步每次依次连续进行。髋关节置换病人还要外加外展和后伸锻炼。早期病人可能无法主动直腿抬离床面，但也要要求病人有这个自主动作［10］，术后随访总结发现患者多数可获得很好的康复效果。
参考文献
［１］ Kennon R，Keggi M，Westmore RS，et al．Paper presented at:70th Annual Meeting of American Academy of orthopaedic Surgeons，．2003，24(5)：127～129．
［2］ 王 艳．心理干预对髋关节置换术后焦虑及并发症发生率的影响［J］．现代护理，2008，14(3):364～365．
［3］ 彭淑珍．全髋关节置换术后的康复与护理［J］．国际医药卫生导报，2007，13(6):99～101．
［4］ 王祖海，周 凤，成翠香等．全膝关节置换术病人的康复护理［J］．护理学杂志，2004，9(19):71～72．
［5］ 梁 双．人工髋关节置换术后并发症的研究进展［J］．华北煤炭医学院学报，2007，3(9):169～170．
［6］ 顾强荣，王黎明，桂鉴超等．老年人全膝关节置换术围手术期相关问题处理体会［J］．医学研究生学报，2007，5(20):509～512．
［7］ Sherry E，Egan M，Henderson A，et al． J Bone Joint Surg Am，2002，84(8):1481～1482．
［8］ 王妹南，崔松育，屈 波等．全膝关节置换术后的康复护理与指导［J］．临床军医杂志，2000，6(12):30～31．
［9］ 李雪波，刘沛珍，陈秋芳．全膝人工关节置换术患者早期功能锻炼效果观察［J］．南方护理学报，2003，4(10):12～13．
［10］Satku K．Unicompartmental knee arthroplasty Is it a step in the right directionsurgical options for osteoarthritis of the knee［J］．Singapone Med J，200344(11):554～556．