老年瓷性胆囊腹腔镜切除术59例治疗体会

作者：黄东风 江海艳 王泉雄

　　我院自2004年7月至2008年11月共完成LC416例，其中增生性胆囊59例，现报道如下：
　　1 一般资料
　　本组59例，男33例，女26例，年龄58-77岁，平均64.8岁。
　　病史2年—13年。59例患者均为胆囊结石并急慢性胆囊炎，均有不同程度右上腹季肋区疼痛及胀满不适。其中肝功能轻度受损17例。有合并症35例：糖尿病13例，高血压17例，频发早搏1例，心肌梗塞1例，哮2例，肺气肿1例，肝硬化11例，贫血5例。既往有手术病史患者13例。
　　2 手术方法
　　2.1 纠正低蛋白血症及贫血，关注水电解质失衡，针对其它合病症进行治疗，待病情稳定2—3天后准备手术。术前上胃管及导尿管，禁食12h。全麻插管下手术。常规体位，气腹压力13mmHg。采用三孔法42例，四孔法17例。
　　2.2 59例患者胆囊增增厚肿胀，无创抓钳不能钳夹。第1例患者因无操作经验而直接中转。余患者先用穿刺针抽吸胆囊胆汁，再用电凝钩在胆囊穿刺部位烧灼一小孔，插入吸引器吸尽胆汁。此时抓钳能抓住胆囊进行胆囊三角的解剖。
59例患者中22例解剖出胆囊管及胆囊动脉；36例因胆囊三角结缔组织增生致密而无从解剖。此36例患者只得将胆囊部分切除，连同取出的结石放入垃圾袋中。34例在怀疑胆囊管开口位置用弯钳探查并适当插入作标记，在胆囊管胆囊侧缝扎胆囊管，深度以刚好越过胆囊管为宜。余2例患者经观察后未对胆囊管作处理。残余胆囊对粘膜作电灼处理。
　　3 结果
　　在22例解剖出胆囊管及胆囊动脉的患者中，1例裸夹胆囊动脉在剪断后胆囊动脉回缩，在难以再次寻找胆囊动脉的情况下中转手术；1例在用可吸收钛夹钳夹胆囊动脉时将胆囊动脉切断致出血，但寻找到出血点并作出处理；2例在术中发现迷走胆管而中转开腹。59例患者中留置引流管者19例，术后2—4天拔除。 　　4 讨论
　　4.1 对胆囊三角正常解剖结构及其变异的充分认识是实施手术的前提。术时须辨认清楚胆总管—肝总管—胆囊壶腹。可由胆囊壶腹部开始解剖，向内向上逐一解剖出胆囊管及胆囊动脉。当胆囊三角区结缔组织增生致密无从解剖时，暂不解剖。按手术方法2中之叙述处理胆囊管。只要掌握进针位置方向及深浅，不会伤及其它组织。本组34例患者使用此方法处理，无1例伤及其它结构；或在仔细观察没有胆汁流出后对胆囊管不作处理。术中出血时不要慌乱。迅速增加第四孔以利暴露，吸引器清理腹腔后找到出血点钳夹处理，若不能找到明确出血点，则应立即中转手术[1]，既可减少出血量，又可避免盲目钳夹可能造成的误伤。肝硬化患者在剥离胆囊时可能会严重渗血，难以处理。此时可以不剥离胆囊，用剪刀或电凝钩行胆囊部分切除，残余胆囊粘膜电灼处理。术中视炎症渗出情况或渗出情况留置引流管。
　　4.2 本组59例病例均为老年患者，部分患者有一种或一种以上的并发症。因此，详细的术前检查及合并症的治疗会对患者的预后产生直接影响。合并高血压患者需将血压稳定在一定范围内，但不要强调血压降至正常，此举会导致机体供血不足；心脏病患者应在内科医师的指导下对心脏疾患进行治疗：糖尿病患者应将血糖控制在11mmol/L以下或正常范围，输糖时应于胰岛素成比例配制；肝硬化患者需关注肝功能及出凝血时间的变化，并作出及时调整以改善肝功能。术时气腹可能会对患者生命体征的变化，手术医师及麻醉须密切关注[2]，在不影响手术操作的前提下可适当降低气腹压力。术后须严密观察病情变化并调整治疗，早期穿上及床下活动，并给予充足营养以利康复。
参 考 文 献
[1]蔡秀军等.腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用[J].中华外科杂志.2004.10(2).97—102.
[2]蔡秀军等.腹腔镜胆囊切除术危险因素分析[J].中华普通外科杂志.2005.20(6).348-348.