作者：曾茹雪，黄文，明兵，谢晓萍，辜燕
【摘要】 目的：探讨下段腰椎小关节突的关节角度及其形态不对称与腰椎间盘突出的相关性。方法：在CT片上观察127例患者的小关节突关节形态、椎间盘是否突出，并测量小关节突关节角度，计算其差值。按年龄分为4组，每个每年龄组中依据两侧小关节突关节角度差值分为&<5°、≥5°、≥10°三个组，并将形态不对称纳入关节角度差≥10°组中。在每个年龄组中，对L3～L4、L4～L5及L5～S1节段发生椎间盘突出的病例的不同小关节突角度差值的组间进行组间两两比较;同时，对不同小关节角度差值的各节段椎间盘突出病例的各个年龄组亦进行年龄组间的两两比较;以及不同关节角度差值中，各节段椎间盘突出的总数进行两两比较。结果：在每个年龄组中，各节段椎间盘突出与小关节突角度差值无统计学意义，在不同小关节角度差值的不同年龄组中，仅个别节段椎间盘有统计意义;而在不同小关节角度差值中L3～L4与L4～L5两节段椎间盘突出总数具有统计学意义。结论：下段腰椎椎间盘突出与小关节是否对称无相关性，大多数腰椎间盘突出的病例与年龄亦无明显相关性，而与发生的腰椎节段有相关性。
【关键词】 腰椎;小关节突;椎间盘突出
腰椎间盘突出的发生与腰椎间盘退行性改变具有明显相关性，而对于腰椎小关节突的不对称与椎间盘突出的关系，近年来研究较多且争议较大。本文对我院2008.10～2009.3因腰腿痛行下段腰椎CT检查的127例患者进行回顾性分析，并探讨腰椎小关节角度及形态不对称与椎间盘突出的相关性。
1资料与方法
1.1 临床资料
顺序抽取我院2008.10～2009.3因腰腿痛行下段腰椎CT检查的患者160例，排除因结核、肿瘤、妇科、内科疾病及椎弓峡部裂的患者29例，排除因小关节增生明显变形而无法观察形态和测量小关节角度的病例4例，对剩下的127例病例进行统计分析。观察各节段椎间隙平面关节突关节形态，根据CT片(平行终板且横断扫描椎间隙中央的层面)将关节突关节形态分为圆弧型、直线型、“J”型;对于形态二人有异议的，由第三位主治或副主任医师参与，最后定出其形态。因两侧关节突关节退行性改变不一致(增生程度、小关节半脱位、小关节气化等)的病例纳入形态不对称中。因此，无论是发育所致(原发)，还是退行性改变(继发)所致的形态不对称，本研究中均纳入至小关节角度差≥10°的病例中进行探讨。127例患者中，男性63例，女性64例;最小年龄17岁，最大年龄82岁。根据本组病例分为17～39岁(26例)、40～49岁(37例)、50～59岁(37例)、60岁及以上(27例)四组;每年龄组中，又根据两侧小关节突关节角度差值分为&<5°、≥5°、≥10°三个组。
1.2 使用设备及检查方法
GE公司生产的Hispeed Cti螺旋CT机和Siemens公司生产的64层螺旋CT机，行腰椎CT检查，120KV，100mA，层厚5 mm，层距5 mm，扫描范围腰3-骶1。
1.3 小关节突角度测量
取椎间隙下位椎体的上终板层面，测量椎间小关节与冠状面所成的角度，在 CT片上分别由两位主治及副主任医师的测量，测量出左右两侧各节段椎间小关节与冠状面所成的角度，平均其测量的角度，并计算出其两侧角度差值。
1.4 统计学分析
使用PEMS 3.0软件对数据进行统计学分析。对每个年龄组内各节段椎间盘突出的不同小关节角度差值进行组间两两比较，同时对不同小关节角度差值中各节段椎间盘突出的年龄组间进行的两两比较;并对不同小关节角度差值中各节段椎间盘突出的总数进行两两比较(≥10°中包含形态不对称)。统计方法采用χ2检验。
2结果
本组病例中，原发小关节突形态不对称，所有节段共有14个，发生椎间盘突出的有6个，继发小关节不对称共有33个，发生椎间盘突出的19个，共47(25)个。无论原发还是继发形态不对称，与年龄及椎间盘突出均无明显统计学差异。
各年龄组中，不同小关节突角度差(≥10°中包含形态不对称)与各节段椎间盘和椎间盘突出的结果见下列表1-表4。
上述各表中：仅60岁及以上组中L3～4椎间盘突出&<5°的4(4)和≥5°的9(2)存在统计学意义(P&<0.05)，其余各年龄组中各节段椎间盘突出与小关节形态和小关节角度差不存在统计学意义。表1 17～39岁年龄组椎间盘突出结果表2 40～49岁年龄组椎间盘突出结果表3 50～59岁年龄组椎间盘突出结果表4 60岁～以上年龄组椎间盘突出结果 另外，在不同的小关节突关节角度差(≥10°中包含形态不对称)的各组中:
①小关节突关节角度差&<5°中，L3～L4椎间盘节段椎间盘突出个数：40～49岁组中18(1)，50～59岁17(1)，60岁以上组中4(4)，前二者与60岁组间P值别为P&<0.01和P&<0.05;L4～L5节段椎间盘突出个数：17～39岁年龄组12(5)与40～49岁年龄组15(13)间P&<0.05;而L3～L4节段椎间盘突出总数45(11)与L4～L5节段椎间盘突出总数47(33)存在统计学差异(P&<0.01)。
② 小关节突关节角度差≥5°中各年龄组间的两两比较均无统计学差异，只有L3～L4节段椎间盘突出总数36(4)与L4～L5节段椎间盘突出总数24(16)比较有统计学差异(χ2=17.5781，P=0.0000)。
③ 小关节突关节角度差≥10°中，L4～L5节段17～39岁年龄组椎间盘突出个数7(3)与60及以上年龄组椎间盘突出个数17(16)比较有统计学差异(P&<0.05);L3～L4节段椎间盘突出总数46(16)与L4～L5节段椎间盘突出总数56(44)比较有统计学差异(P&<0.01)。
L3～L4节段中≥5°椎间盘突出总数36(4)和≥10°椎间盘突出总数46(16)比较P&<0.05。
3讨论
众所周知，腰椎间盘突出与腰椎退行性改变相关，椎间盘退变可继发关节突关节的病理学变化，而关节突关节的形态学异常同样也可能对椎间盘甚至整个腰椎的退行性改变过程产生明显影响。因此关节突关节不对称不仅反映在角度差值上，也应反映在两侧形态学差异上。但是，椎小关节的角度及形态不对称是否与椎间盘突出具有相关节性呢?
目前，对于两侧小关节突关节角度差值是多少为不对称，尚无统一标准。有的作者将关节突关节形态不同或(和)两侧关节突关节角差值≥10°定义为关节突关节不对称，有的作者[2]将两侧小关节角度差在≥5°或&>5°定为小关节角不对称，还有的作者将只要两侧小关节角度不一致即被定为关节不对称。为了客观分析小关节不对称与椎间盘突出的关系，我们将两侧小关节角度差值分为&<5°、≥5°、≥10°三个组，同时将椎小关节形态不对称纳入小关节角度差≥10°的病例中。
国内部分作者认为[2-5]椎小关节具有保护椎间盘的作用，因而活动中大量的扭转应力对椎间盘的退变和突出的产生起主要作用。他们认为，处于冠状位的小关节对抵抗椎体间的剪力作用很弱，所以，小关节越接近于冠状位，越容易受到扭转应力的作用，这很可能导致该侧纤维环受到更大的扭转应力，因而认为:小关节不对称与椎间盘突出有关。
相反，部分学者[6、7]认为，小关节不对称与轴向的旋转应力并无明显关系，并指出，轴向的旋转应力只有在小关节发生骨折的时候，才足以导致椎间盘的损伤;小关节是冠状面还是矢状面与间盘突出侧没有关系，并且间盘突出存在与否与小关节不对称的发生率没有明显差异，椎间盘突出和退变的程度与小关节突是否对称无明显关系。刘洪等[8]的研究也认为小关节不对称与椎间盘突出的位置、类型及椎间盘退变之间无统计学差异。
在本研究中，仅60岁及以上组中L3～4椎间盘突出&<5°的4(4)和≥5°的9(2)存在统计学意义(P&<0.05)，这有可能为&<5°的病例数较少，且又都为阳性病例所致。其余各年龄组中各节段椎间盘突出与小关节形态和小关节角度差不存在统计学意义。在不同的小关节突关节角度差(≥10°中包含形态不对称)中，各节段椎间盘发生突出的年龄组间部分存在统计学意义，而且无论小关节突关节形态是否对称，小关节突角度差值为多少，椎间盘突出发生在年龄较大组中及L4～5椎间盘的病例数偏高;但是在不同小关节角度差中，L3～L4与L4～L5两个节段发生椎间盘突出的总病例数存在明显统计学意义(P&<0.01)。
另外，我们发现，在无椎体边缘骨质增生及椎间盘变性或突出的病例中，椎小关节骨质增生的早期改变已出现。在年龄较大的组中各节段的小关节的继发形态不对称和小关节角度差值较大的亦相对较多，估计应与年龄增加、生活方式、椎小关节骨质增生及小关节的再塑形导致小关节不对称有关系。各年龄组的统计学结果亦显示下段腰椎各节段椎小关节突无论形态是否对称、小关节角度差值的大小，与椎间盘突出的发生均无明显相关性。
综上所述，腰椎间盘突出与发生的腰椎节段具有相关性，与年龄增加存在一定关系，而与小关节突形态是否对称、小关节角度差的大小无关。这为腰腿痛临床病因学的研究提供了一个佐证。
参考文献
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8 刘洪，Hirokazu Ishihara，Ryusuke Osada. 小关节不对称——青少年腰椎间盘突出症的放射学特征[J].中国矫形外科杂志， 2003， 11(24): 1676-1679.