【摘要】 目的 探索长期煤工肺间质改变的HRCT表现特征。为防止尘肺的形成提供技术支持。 方法 随机抽取井下煤工118例作肺部常规CT， 然后在主动脉弓顶、隆突水平、气管分叉下3cm、右膈上2cm、及重点兴趣区作HRCT，层厚1mm，高空间分辨算法对图像表现进行研究。 结果 本118例有98例肺HRCT的显示了肺小叶间隔增厚、小叶核心改变及小叶间质增厚、肺结节阴影，磨玻璃密度，和低密度改变等肺间质的特征。 结论 HRCT能够较早期的显示长期从事井下煤炭作业者肺间质形态改变，在对尘肺早期筛查中亦具有重要价值。
【关键词】 长期煤工 肺间质性改变 体层摄影 X线计算机 HRCT
高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)扫描技术，是肺部无创伤性检查最精确的方法，可显著提高肺部解剖细节的显示率，在肺部间质性疾病诊断中的作用日益受到国内的重视［1-2］。但利用HRCT对长期井下煤工肺间质早期改变的研究，文献报道甚少。本课题就118例长期煤工的HRCT表现征象及其诊断价值进行了研究。
材料和方法
1.材料来源 随机抽取井下煤工118例，均为采掘混合工。全为男性，年龄26～56岁，平均48岁。从事井下煤尘工作5～30年，平均12.23年。
2.研究方法 1.1扫描技术与设备: 被检者取仰卧位，双臂高举过头，于深吸气后屏气时扫描扫描设备为SiemensDRH全身扫描机及GE prospeed AI。扫描参数120kV，140mA。自肺尖至肺底，层厚10mm，层距10mm或螺距1.0，连续平扫。显示野(FOV)430mm。矩阵512×512在窗位:-700HU，窗宽:1500HU时观察肺野、肺门和支气管;在窗位: 50HU，窗宽:350HU时观察纵隔及肺野钙化等致密性病变并摄片。标准图像重建法。在主动脉弓顶、隆突、气管分叉下3cm、右隔上2cm[3]和大阴影等重点兴趣区加作HRCT扫描，层厚为1mm，电120KV，电流200MA。图像重建采用高空间分辨率算法。储存HRCT扫描之原始数据，作图像后处理，备作靶重建。
1.2观察方法:(1)笔者采用(3)适当大小的韧性纸片，作一直径12mm和15mm圆孔。分别在常规CT和HRCT照片的两侧胸壁内缘之最远点作一联线，将圆孔置于CT片上，使该联线通过其圆心，分别置圆孔外缘于两侧胸廓外侧壁的内缘，使两者弧度基本吻合，左右肺分别观察并按此法对其他相应部位进行观察，以保证在相同部位和区域的条件下作对照观察，具有可比性强的优点。(2)除去圆孔再作整个画面的总体观察。本组左、右两侧肺共计1762个画面(常规CT、HRCT各881层面)。CT片及HRCT片由有经验的专科医师集体阅读，记录结果。
结果与HTCT 征象分析
本组118例煤工HRCT的观察研究发现，有98例肺间质有不同程度改变，其 HRCT形态学特征如下。
1.小叶间隔增厚 本组118例煤工HRCT显示小叶间隔不同程度增厚者98例。增厚的小叶间隔长约1.0～2.0cm，伸向胸膜面，多数呈不规则增厚，粗细多不一致，部分呈均匀性增厚或呈结节状间隔，并有僵硬、扭曲、变形改变。小叶间隔增厚多见于肺外围、纵隔面、胸膜下。肺周边部多发性小叶间隔增厚（图1），有时排列酷似拱廊状。小叶间隔与肺及胸膜交界面多呈不规则改变。本组病例除上述改变外常伴有肺小叶变形和小叶结构紊乱。肺小叶形态是否变形异常，在鉴别诊断上具有重要价值应予重视。
2.小叶核心改变及小叶内间质增厚 有此改变者92例， HRCT显示肺小叶内肺小动脉和终末细支气管周围间质增厚，前者表现为点状或分支状，邻近肺周边部(图2)。在附近多可见增厚的小叶间隔或变形的肺小叶。本组资料提示小叶间隔增厚与小叶核心异常多同时存在，少数病例亦有单独存在者。由于细支气管周围间质增厚和/或纤维化牵拉，致细支气管扩张，使在正常时不可见的细支气管显示。该小叶内细支气管在HRCT上的显示，提示间质增厚，肺小叶核心结构的异常表现。本组病例HRCT上多可显示肺小叶内微细的“网状”结构，该细网多与增厚的小叶间隔相连，可能是形成小叶间隔不规则形态的因素之一。
3.结节 本组HRCT显示结节82例，其直径2mm～10mm，以2mm～3mm大小最为常见，与文献报道相似［4～6］。本组HRCT显示1～2mm的微小结节清晰可见，显示效果比常规CT优越。结节密度较低， 边缘模糊或清楚。常见于小叶中心和胸膜下。本组结节主要分布在后肺野， 与文献统计相近［1］。本组结节分布在肺中央部(髓质)和肺周围部(皮质)均有，但以前者分布相对较多。本组118例煤工，HRCT显示不同数量胸膜下结节者62例，表现为位于胸壁或叶间裂脏层胸膜之下半圆形、三角形、圆形或扁平状隆起的致密性阴影，有时同一CT层面上可见上述多种形态并存，多见于2mm～7mm大小(以胸膜面之基底部测量)。有时可见胸膜下结节之顶端有细纤维索条与肺内间质纤维化或大阴影相连，有学者也有类似观察结果。当胸膜下结节相互融合时，其体积较大， 呈不规则状，凸向肺野，形成所谓假性胸膜斑(图3)。
2.4磨玻璃密度阴影：本组38例表现肺野呈云雾状影，不伴有血管，大部分呈斑片状分布，如同地图样或镶嵌状表现。笔者认为这可能反映小叶间隔或肺泡间质增厚，也可为长期从事井下工作煤尘充填肺泡有关（图4）。
2.5网格状影：本组有34人显现，以线状不透光影为特点，多数网格状影，位于肺的前侧和隔面（图5）。
从资料中，还显现肺小叶间隔增厚出现的时间较早，其次是小叶核心改变和小叶内间质增厚而肺内磨玻璃密度和小结节影及网格状出现的时序较晚这说明肺内间质发生变化是有一定规律和时序的。
讨 论
通过以上研究表明，长期从事井下煤矿工人，肺间质都有不同程度的受损，随着工期的延长，肺间质的改变有序贯的在进行着以纤维化改变为主的微细结构的改变，以往诊断煤工尘肺时，均是以胸部X线为标准［8］，我们认为如能够结合HRCT所表现出来的早期肺小叶微细结构改变，无疑能在预防尘肺发生上起到到一定的效果，HRCT应用于煤工肺扫描，由于改变了扫描参数和采用高分辨率算法图像重建，以减少数/模转换中原始数据的阶差，使图像锐利化，并采用薄层扫描，可大大的降低常规扫描层面内的部分容积效应，显著提高了肺微细病变的空间分辨率显示率。可提高与大体标本媲美的肺部解剖细节。能在肺小叶水平上显示肺部的微细结构，是当今活体无创性肺部成像技术中最灵敏的工具［1］。本文采用在常规CT扫描基础上，在主动脉弓顶、隆突、气管分叉下3cm、右膈上2cm，4个具有代表性层面作HRCT扫描。实践表明，其解剖标志明确，能较全面反映相应的肺叶、肺段等和煤工尘肺的基本概貌。可较全面地观察肺组织的细微变化，避免遗漏病变。
本组118例煤工的HRCT观察表明，本法能早期发现和准确显示煤工肺间质改变的形态学特征，并能明确与周围组织的关系， 其图像细节丰富，直观性强。HRCT可用于煤工尘肺的早期预防，评价长期从事煤工的肺间质病变出现的时序。
既往筛查尘肺主要是通过X线检查，鉴定依照中华人民共和国国家标准.《尘肺X线诊断标准》GB5906～86，1986，但对于未形成肺内阴影病灶X线就不能够体现出来，尤其是长期煤炭工早期肺间质的改变缺乏可靠的检查方法，也没有一定的标准，如能早期发现长期煤工肺间质出现改变并给予一定的干预措施（如肺泡灌洗），防止尘肺的形成无疑会对工人的健康有重要意义。
参考文献
1. 李复，王淼淼，伍建林，等.肺内常见孤立性结节鉴别诊断方法的探索.中国CT和MRI杂志，2008，6（2):43-46.
2. 熊明辉， 何望春， 彭月华. 高分辨率CT 对弥漫性肺疾病诊断的评价.中华放射学杂志， 1994; 28: 257.
3. 刘培成，张盾，吴纯，等.煤工尘肺HRCT的形态学表现及诊断价值研究，实用放射学杂志，1999；15：9.
4. 妥亚军.间质性肺疾病的X线与CT诊断，临床肺科杂志2004；9：139.
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7. 郭应坤. 肺内磨玻璃样密度影的高分辨CT影像病理学研究，实用放射学杂志，2005，21：193.
8. 中华人民共和国国家标准.《尘肺X线诊断标准》GB5906～86， 1986.