【关键词】 发作期偏头痛；针灸疗法；思路探析
偏头痛是一种常见的较难治愈的慢性神经血管疾患，以周期性反复发作的一侧或双侧搏动性头痛为特点。发作期患者不仅头痛剧烈，常伴有的自主神经症状也令其苦不堪言。因此，发作期偏头痛的即刻镇痛一直是临床研究的焦点之一。针刺治疗偏头痛方法众多、疗效肯定、无不良反应，有良好、明确的即刻镇痛效果，同时能够有效缓解其伴随症状，世界卫生组织(WHO)已将偏头痛列入针刺治疗疾病的推荐病谱。
笔者根据现有文献，并结合临床观察，发现发作期偏头痛临床针治思路主要是经脉辨治为纲、其他辨治为目、新立辨治为变，因此，提出发作期偏头痛针治思路三个突破、两点不足、一项优势的特点。
1 针刺治疗发作期偏头痛思路
1.1 经脉辨治为纲
迄今，临床辨治发作期偏头痛从少阳经入手为主，从督脉、膀胱经等经脉切入辨治为次。其中体现了经脉辨治的多层内涵与意义。
1.1.1 以少阳经为主——调理枢机揽其要
从经脉辨证入手，以病位定经脉，这是治疗发作期偏头痛临床常规思路。虽然偏头痛发病部位不定，疼痛有时也会首先出现在其他经脉，但以颞侧为多[1]，而且在发作期疼痛剧烈、痛久不已的情况下，往往累及或转归少阳经。因此，少阳经是治疗偏头痛最常用的经脉或基础经脉。临床根据患者的证型或医者对本病致病因素认识不同，常将少阳经作为变通之宗，与其他经脉合用，并以少阳经穴作为主穴酌加其他经脉穴位，呈现出多经共涉、众穴杂糅的特点。
1.1.2 以督脉为次——通督阳气安其神
头为诸阳之会，偏头痛发病与循行头部的阳经经气失常密切相关，而督脉总督诸阳经，其别络散于头部。因此，由督脉入手针治首先可以疏利多条阳经经气，对于偏头痛发作时痛位较多或全头痛的患者有较好效果[2]。另外，以颈夹脊为主穴针刺治疗偏头痛同样具有十分良好的效果[3]，这也与颈夹脊穴能通调督脉之气有关。再者，督脉主神志，有安神定志之功。偏头痛发作往往与患者情志失调相关，而发作期疼痛剧烈，常令其心神不宁，又“心寂而痛微”，故临床可取患者百会、人中酌加内关、神门等安神定志以止痛[4]，对于由情志异常发病或发作期心情烦躁、躁扰不宁的患者可以考虑从督脉入手针治。
1.1.3 以膀胱经为伍——温寒通络疏其经
“高巅之上，唯风可到”，风邪入脑是导致偏头痛的常见诱因，而膀胱经乃人身之藩篱，上至巅，故贼风外邪多由膀胱经侵入。对于感受风寒等外邪所致的偏头痛，尤其是发作初期以后枕部头痛为主伴有项部僵硬者，可取膀胱经腧穴为主治疗，常用穴位有天柱、风门、肺俞等，并多配用风池。另外，膀胱经行于后项部，由于风寒入侵或颈部劳损致经气不疏导致的颈源性偏头痛可用项丛刺[5]，即用膀胱经天柱为主配合其他项部穴位。
1.2 其他辨治为目
中医学对发作期偏头痛病因病机的认识涉及不同辨证理论体系，所以临床应用较复杂。如三因辨证，多责之风、寒、火、热；气血津液辨证，多归咎于气滞、血瘀、痰凝等；脏腑辨证，多归因于肝阳上亢、肝火上扰。临床治疗时，医者常根据个人经验选择，没有一定的公认标准。因此，这些经脉辨证之外的其他辨证方法常作为发作期偏头痛的配合治疗思路。临床往往在头痛局部取穴基础上，根据证型不同，在远端酌加不同穴位。如痰盛加丰隆，气滞血瘀用合谷、太冲等。另外，也可以“调神法”为主[6]，从心论治，因“心主神明”、“主不明，使道闭塞不通”，又“诸痛疮疡，皆属于心”。而通过调神之法，以神驭气，神明则气畅，气畅则道通，通则不痛。常用内关、神门、印堂等宁心定神、理气止痛，或在这些穴位基础上应用其他头痛要穴。
1.3 新立辨治为变
尽管西医对于偏头痛发病机理尚无定论，但多责之血管神经功能紊乱，认为发作期表现为颅内血管收缩后颅外血管反应性扩张，与中枢神经和交感神经调节功能紊乱有关。针刺可以改善神经血管功能而起到镇痛效果，因此，可以通过改善调节颅内外血管神经功能而达到治疗目的。
1.3.1 局部取穴，直指病所
局部治疗多直指病所而起效迅速，可根据局部解剖学选用头部腧穴或头穴线，如风池、太阳、翳风、率谷、足运感区、颞前后线、额区头维线等[7-13]，这些穴位或穴线解剖学结构深层多有与偏头痛发作相关的神经和血管分布。故针刺可直接调节紊乱的神经血管功能，即刻镇痛。
1.3.2 远端选穴，全息泛控
根据生物全息律、全息胚胎学说等生物医学理论，取用肢体远端与头部相对应的穴位，如手部的全息头穴[14]和足部头痛奇穴[15]，以及即刻镇痛效果颇佳的耳穴，通过人体的信息反馈系统起到自身调整作用，达到全息泛控，启动机体自控，产生止痛效果。
1.3.3 颈部选穴，针对交感
交感神经可以直接调节颅内外血管舒缩功能，而颈部是交感神经节集聚之处，因此，针刺相关颈部穴位可治疗偏头痛。有临床报道，针刺水突可以治疗顽固性偏头痛[16]，因为穴位位置正对星状交感神经节，刺激此神经结可使交感神经对颅内外血管的舒缩功能趋于平衡。临床用颈夹脊穴为主治疗偏头痛效果颇佳，主要因为颈部局部解剖结构中有大量脊神经分布，因此，针刺颈夹脊穴，可刺激颈丛的交感神经，调整颅内外血管舒缩功能。
1.3.4 细化分型，突出人群
根据现代医学理论，偏头痛可按头痛类型和人群进一步细分，因此针治思路又可直对不同类型及人群，体现各自治疗特色。由于典型及普通型占全部偏头痛类型的绝大部分，因而临床研究常针对这2型；其他特殊类型，如眼肌瘫痪、偏瘫、基底动脉型因为所占比例小，针刺临床尚欠缺治疗经验和针对性研究。
对于不同人群发作期偏头痛，如女子经期，可针刺颈夹脊穴，从调节督脉、膀胱经入手，令全身气血周流而止痛；对于老年人，针刺镇痛可在补益气血穴位如足三里、三阴交等基础上，加用常规局部取穴[17]；由于幽门螺杆菌感染所致者，宜于胃经与小肠经远道取穴配合头痛侧局部取穴并结合电针以治脏腑顽疾[18]；针对颈性偏头痛发作时有颈部不适的特点，常用项丛刺，取督脉、膀胱经穴位和颈夹脊穴为主对症治疗。
2 分析
2.1 三个突破
除传统辨经论治、以少阳经为主之外，上述治疗思路在以下3个方面有所突破：①经脉择取范围有所突破，即根据证情还可灵活选用督脉、膀胱经穴进行治疗；②中医辨证思路有所突破，即除常规证型辨证以外，可从心论治，以调神法宁心安神止痛；③突破传统中医针灸治疗思路，结合西医学对于偏头痛发病机理的认识以及对头痛类型和人群的细化，拓宽了局部、远端、颈部取穴的范围和意义。
2.2 两点不足
①临床针治偏头痛思路较繁杂，然而常规思路与其他思路之间缺乏治疗效果的横向比较研究，使得研习者在临床使用起来，可能仍因循旧路或者较难取舍。②针对发作期偏头痛，尤其是针对不同类型、不同人群的临床研究相对较少，现有针治方案多不分发作期和缓解期，或仅在刺激量和治疗频率方面有所区别。
2.3 一项优势
发作期偏头痛治疗思路之间常相间互用，相互补充：如辨经与辨证论治常相互结合，体现出辨证与辨病的统一；对于一种思路、一项疗法、一个穴位可从中、西医不同角度论述其应用原理，使得选穴治疗更具说服力。
综上所述，发作期偏头痛针治思路虽然貌似繁杂，但实质统一；既有常规认可的治疗切入点，又有疗效确切的新突破口。
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