【关键词】 刘吉善；肝硬化腹水；临证经验
刘吉善医师是湖北省十堰市中医院主任医师、硕士生导师、湖北省知名中医，从事肝病研究30余载，勤求古训，潜心钻研，在各种肝病的诊治方面积累了丰富的临床经验，疗效显著。余有幸随师侍诊，获益匪浅，现将其诊治肝硬化腹水的临床经验总结如下。
1 学术思想
1.1 注重祛湿与调理脾胃
师认为，肝硬化腹水的病机可概括为3个方面，即湿、虚、瘀，其中湿邪贯穿疾病的整个过程，影响疾病的发展和预后，同时三者又相互影响，互为因果，形成邪盛正衰、虚实夹杂的复杂病机，致使疾病缠绵难愈。基于上述发病机理，刘师在临床诊治疾病的过程中，突出攻补兼施、调理脾胃的治疗原则。这正体现了“脾胃为后天之本”、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的中医治疗大法；同时也是与其他应用大量苦寒之剂治疗肝硬化腹水方法的区别所在。
1.2 辨病与辨证相结合
辨证施治是中医治疗疾病的根本原则，也是中医学的精髓所在。随着现代科学技术的进步，现代医学对肝硬化腹水形成机理的认识不断深入，刘师在临床实践中，在中医辨证施治的基础上，不断吸收现代医学知识，辨证与辨病相结合，施治过程中加入既符合辨证又符合现代药理的药物，获得良好疗效。
2 辨证论治
2.1 气滞湿阻证
证见腹胀按之不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。治以疏肝理气、健脾利水。方药：柴胡12 g，木香18 g，厚朴20 g，白术15 g，泽泻18 g，车前子30 g，茯苓30 g，陈皮10 g，大腹皮18 g，槟榔15 g。
2.2 寒湿困脾证
证见腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，精神困倦，怯寒懒动，食少便溏，尿少，舌苔白滑或白腻，脉缓。治以温中健脾、行气利水。方用干姜10 g，白术12 g，制附子(先煎)10 g，木瓜15 g，桂枝10 g，木香18 g，车前子30 g，槟榔12 g，汉防己18 g，茯苓30 g。
2.3 湿热蕴结证
证见腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便短黄，大便秘结或溏垢，两目、皮肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑或数。治以清热利湿、攻下逐水。方药：黄芩10 g，黄连10 g，酒大黄(后下)8 g，半边莲15 g，车前子30 g，白术12 g，干姜10 g，枳壳20 g，姜厚朴25 g，茵陈30 g，蒲公英20 g，白茅根18 g，木香25 g，牵牛子10 g。
2.4 肝脾血瘀证
证见腹大坚满，脉络怒张，胁肋刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀、行气利水。方药：丹参25 g，桃仁15 g，酒大黄(后下)8 g，川牛膝30 g，三棱12 g，葶苈子15 g，桑白皮20 g，土鳖虫15 g，大腹皮18 g，陈皮10 g，木香25 g，桂枝10 g。
2.5 脾肾阳虚证
证见腹大胀满，早轻暮重，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，食少便溏，小便短少不利，舌质淡紫，脉沉弦无力。治以温补脾肾、化气行水。方用制附子(先煎)10 g，干姜10 g，党参15 g，白术12 g，茯苓30 g，泽泻18 g，桂枝10 g，车前子30 g，汉防己30 g。
2.6 肝肾阴虚证
证见腹大胀急，或见青筋暴露，面色晦黯，唇紫口燥，心烦失眠，牙龈出血，鼻衄时作，小便短少，舌质红绛、少津，脉弦细数。治以滋养肝肾、凉血化瘀。方用生地黄12 g，山茱萸10 g，何首乌12 g，枸杞子10 g，牡丹皮15 g，泽泻18 g，茯苓30 g，川牛膝30 g，车前30 g，桃仁15 g，凌霄花12 g，赤白芍各15 g，枳壳20 g，鳖甲(先煎)10 g。
3 典型病例
患者，男，37岁，教师。既往有乙肝病史10余年，肝硬化病史2年。曾间断服用中西药治疗，效果不佳，1年来病情有所加重，近来出现腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，精神困倦，食少便溏，尿少，舌苔白滑或白腻，脉缓。肝脏B超示：肝硬化伴大量腹水。中医辨证为寒湿困脾。治当健脾利水行气。处方：藿香10 g，陈皮10 g，紫苏叶10 g，桔梗6 g，通草10 g，滑石20 g，厚朴10 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，白豆蔻12 g，茯苓30 g，葶苈子20 g，王不留行30 g，川贝母20 g，竹茹15 g，炮山甲8 g，败酱草30 g，大白15 g。5剂，每日1剂，水煎温服。1周后，患者腹胀明显减轻，现仍在随访中。
4 讨论
肝硬化腹水属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“积证”、“鼓胀”等范畴。病因多系情志郁结、饮食所伤及感染湿热、寒湿、疫毒之邪，或病后体虚、劳倦内伤、感染虫毒所致。黄疸、胁痛、疟疾等疾病日久不愈可致积证和鼓胀。其病机为正气亏虚， 脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊互结而成，其发生发展为一个漫长的过程。现代医学认为，引起肝硬化腹水的根本原因是肝炎病毒的感染(主要是乙肝病毒和丙肝病毒)，据此有些临床医生选用大剂苦寒之药来抗病毒，不加辨证地选用大剂量活血化瘀药来治疗肝硬化。岂不知中西医是两套完全不同的理论体系，不可机械地对号入座，只有在严格按照中医辨证施治治疗原则的基础上，结合中药的现代药理研究，才能取得预期的疗效。刘师通过多年的临床实践总结，认为肝硬化腹水的形成与正气亏虚有很大关系，湿热疫毒之邪之所以能长期潜伏于体内，其原因首先在于人体正气亏虚，不能驱邪外出，正邪之间长期处于对峙的局面，提出了对该病应根据其邪正盛衰的不同，攻补兼施，在辨证施治的基础上，注重后天脾胃功能的调理，运用整体调整与局部改善(肝脏)相结合的治疗原则，采用中医辨证施治与中药药理研究相结合的治疗方法。刘师在肝硬化腹水的治疗方面积累了丰富的临床经验，疗效确切，值得我们进一步学习探讨。