作者：张玉峰，杨国栋，武俊斌
【摘要】 目的 探讨益气化瘀方治疗糖尿病周围神经血管病的临床疗效。方法 将100例糖尿病周围神经血管病患者随机分为2组。对照组(48例)采用常规治疗，治疗组(52例)在对照组治疗基础上加用益气化瘀方内服治疗。2组均30日为1个疗程，3个疗程后评定疗效。结果 治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率61.1%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组糖化血红蛋白、三酰甘油、纤维蛋白原、全血粘度较治疗前明显下降(P＜0.01)，与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组胆固醇下降程度与对照组相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后腘动脉及足背动脉内径较治疗前增大(P＜0.01)，峰值流速较治疗前减慢(P＜0.01)，与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。结论 益气化瘀方能改善糖尿病周围神经血管病变的临床症状，其机制可能与改善血液粘度有关。
【关键词】 益气化瘀方；糖尿病周围神经血管病；中医药疗法
Key words：Yiqi Huayu Prescription；diabetes peripheral nerve and blood vessel pathological change；traditional Chinese medicine therapy
糖尿病下肢血管病变与糖尿病周围神经病变共同导致了糖尿病足的发生，其致死致残率很高。国外有资料表明，在所有因糖尿病有关问题的住院病例中，糖尿病足占47%。糖尿病足溃疡和截肢所带来的耗费巨大，此项费用在美国几乎相当于其余糖尿病并发症花费的总和[1]。随着我国糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病足患病率也在增加，其最主要的病理基础在于糖尿病下肢血管病变，发病机制复杂，后期临床疗效差。近年来，我们根据中医理论，在控制血糖及局部用药的基础上采用益气化瘀方治疗糖尿病足取得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择依据
1.1.1 诊断标准
参考《中西医结合糖尿病学》[2]中有关糖尿病足的诊断标准：①有明确的糖尿病病史。②患足有缺血表现：疼痛，足背动脉搏动减弱或消失，皮肤紫绀。③患足有痛、温、触觉减弱等神经病变。④下肢多普勒超声血流检查：腘动脉、足背动脉管腔明显狭窄，血流减少。
1.1.2 排除标准
①年龄＜20岁或＞75岁。②妊娠或哺乳期妇女。③未能严格执行治疗方案，依从性差，无法判断疗效或疗程不完整等影响疗效或安全性判断者。④患有慢性乙醇中毒、尿毒症及服用麻醉药史。⑤患有其他神经系统疾病。⑥对治疗方案有严重不良反应者，对药物过敏者，精神病患者。
1.1.3 纳入标准
①中医辨证符合气血皆虚、夹瘀夹湿之证[3]。②符合上述诊断标准，并且不具有排除标准中的任何1项。
1.2 一般资料
100例糖尿病足患者均为本院2005年7月－2008年1月住院或门诊病例，随机分为2组。治疗组52例，男33例，女19例，年龄40～75岁，平均(58±18)岁；糖尿病病程6.8～22年，平均(12±7)年，并发糖尿病足病程1.7～4.3年，平均(2±1)年。对照组48例，男32例，女16例，年龄39～74岁，平均(58±19)岁；糖尿病病程4～21年，平均(11±9)年；并发糖尿病足病程1.6～4.5年，平均(2±1)年。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
只采用基础治疗。①控制血糖：用丹麦诺和诺德公司产重组人胰岛素(诺和灵50R)，分早晚餐前0.5 h脐周皮下注射，根据血糖水平调整胰岛素用量。调整目标为：空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。②控制感染：先用广谱抗生素，待细菌培养和药敏实验后再用敏感抗生素(如头孢氨苄、克林霉素、阿莫西林、氨苄青霉素、奎诺酮类等)。③抗凝溶栓：口服肠溶阿司匹林50 mg，每日1次，并用抗栓酶0.75 U患侧股动脉注射，每日1次，5次为1个疗程，间隔5 d行下一疗程。④改善微循环：用灯盏花素15 mL加入生理盐水250 mL中静脉滴注。⑤局部处理：下肢趾间溃疡者用1/5 000呋喃西林清洗后，用浸有庆大霉素针的湿纱布贴敷于创面。湿性坏疽先用3%的双氧水彻底清洗脓性分泌物，再用呋喃西林清洗后，用浸有庆大霉素针的湿纱布贴敷于创面。干性坏疽每次切除适量坏死组织，清除腐骨，呋喃西林冲洗，生肌玉红膏外敷。
1.3.2 治疗组
在对照组治疗基础上加用益气化瘀方内服。药物组成：黄芪30 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，黄连10 g，川牛膝15 g，苍术20 g，川芎15 g，砂仁20 g，木瓜20 g，地龙10 g，甘草6 g。血瘀偏重者可酌加泽兰、乳香、没药；湿热偏重者可酌加黄柏、薏苡仁、金银花。常规煎法，早中晚饭前服药，每日1剂。
1.3.3 疗程
2组均30 d为1个疗程，疗程间休息5 d，3个疗程后评定疗效。
1.4 观察项目
1.4.1 一般指标
全部病例治疗前后均详细记录患者的症状、体征变化。
1.4.2 实验室相关指标
测定治疗前和治疗3月后糖化血红蛋白、三酰甘油、胆固醇、纤维蛋原、全血粘度及腘动脉、足背动脉内径和峰值血流速度。
1.5 统计学方法
数据以x±sx±s表示，采用SPSS11.0统计软件分析。两样本均数与计数资料比较分别采用t检验和χ2检验。以P＜0.05判断为差异有统计学意义。
1.6 疗效判断
疗效标准依据卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》[4]及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的“消渴病中医分期辨证与疗效评定标准”[5]制定。显效：皮肤凉、颜色紫褐、麻木、刺痛、灼痛、感觉迟钝或丧失等临床症状消失或基本消失。血流速度明显改善，基本在正常范围。有效：皮肤凉、颜色紫褐、麻木、刺痛、灼痛感觉迟钝或丧失等临床症状有不同程度好转。血流速度有所改善，但未达正常范围。无效：各项指标达不到以上标准者。
2 结果
(见表1～表4)表1 2组患者治疗前后症状疗效比较(略)注：χ2检验，2组比较，P＜0.01表2 2组患者治疗前后腘动脉内径和峰值流速比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01(下同)表3 2组患者治疗前后足背动脉内径和峰值流速比较(略)表4 2组患者治疗前后血液流变学及生化指标变化比较(略)
3 讨论
糖尿病患者不仅糖代谢发生紊乱，而且蛋白质、脂肪、电解质、水及维生素代谢均可发生紊乱，从而导致周围神经血管病变。本病的病因和发病机制复杂，病程长，迁延难愈。长期高血糖导致小血管和毛细血管包括神经滋养血管基底膜增厚，血管内皮细胞肿胀增生，血管壁内脂肪和多糖沉积，而血管管腔狭窄，脂代谢紊乱，血脂升高、血液粘度、纤维蛋白原增高，加速动脉硬化，导致血管腔狭窄堵塞，促发神经营养障碍和变性，又可继发血栓形成，闭塞血管，出现患肢缺血，肢端麻木疼痛，感觉异常，皮肤发凉，畏寒怕冷，间歇跛行，汗毛脱落，肌肉萎缩，趾甲增厚变形，足背动脉搏动减弱或消失。目前，临床上对糖尿病周围神经血管病变尚缺乏特效治疗手段，而我们在积极控制血糖的基础上，采用中西医结合的方法治疗糖尿病性神经血管病变取得了一定疗效。
中医学认为，糖尿病周围神经血管病变属中医“消渴”、“血痹”、“脉痹”范畴。《证治要诀》曰：“消渴日久精血亏耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛，甚至中风偏瘫。”《素问·平人气象论》云：“脉涩曰痹，痹在于脉则血凝而不流。”《类证治裁》又云：“诸气血凝滞，久而成痹。”《素问·痹证》也提出血脉瘀阻是痹证的一个重要病理变化。近来许多专家已十分关注血瘀与糖尿病周围神经病变的关系[6]。所以，本病乃消渴日久，肝肾精气亏耗，以致膏脂不藏，痰浊为患，注于血脉，痰血交结，粘滞难分，久则成瘀，阻滞脉络，变生诸症。糖尿病久病不愈，营阴耗损，气虚血瘀，脉络失养，荣卫俱虚，形成周围神经病变。病机主要为气虚，血瘀，痰凝。消渴日久，气阴两伤，脉络瘀阻，血行不畅，肢体失养，加之肢体外伤，血行脉外而瘀阻更甚，气虚不能布津，津聚为痰，痰瘀互结，气血不畅，肢端失养加重。治当益气化瘀、活血通络、清热燥湿、通络止痛。益气化瘀方方中重用生黄芪补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，且黄芪生用，更具托毒生肌之效，利于痈疽不溃或溃久不敛；辅以当归养血活血；桃仁、红花、川芎、地龙活血通络消肿；木瓜舒筋活络；牛膝引药下行；黄连、苍术清热燥湿健脾；砂仁化湿行气；甘草调和诸药。药理研究显示，黄芪能改善微循环，增强毛细血管的抵抗力，使微血管周围渗血减少或消失，还具有调节机体免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用，并能促进溃疡伤口生长及愈合；桃仁、红花、当归、川芎均具有显著的抗血栓、抗血小板聚集作用，能加快血液流动，解除微血管痉挛及微循环内红细胞的瘀滞和聚集，使微血管襻顶瘀血减少或消失，并显著抑制由ADP诱导的血小板聚集。
本研究结果表明，以中医益气化瘀、活血通络、清热燥湿，配合西医控制血糖、抗感染、改善血液循环、降脂、局部伤口清创引流，必会优势互补，缩短病程，避免截肢发生，减少糖尿病患者的痛苦，从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 许樟荣，敬华泽.定义与标准[M].北京：人民军医出版社，2003.6－15.
[2] 林 兰.中西医结合糖尿病学[M].北京：中国医药科技出版社，1999. 369－370.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.378－385.
[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].1993.215－218.
[5] 吕仁和，张洁荣，高彦彬.消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准[J].中国医药学报，1993，8(3)：54.
[6] 陈小燕，李 芹.112例2型糖尿病甲皱微循环与中医血瘀关系研究[J].福建中医药，2002，33(1)：16－17.