【关键词】 和解剂；《伤寒杂病论》；仿柴胡剂
肥甘厚味的饮食习惯、丰富多彩夜生活等现代生活方式极易耗伤元气，导致目前临床上“气虚痰瘀互阻型”人群即“尊荣人”日益增多。笔者受仲师“和解剂”处方立意的启发，在“复方大法”理论指导下，针对这一群体以“气虚痰瘀互阻”为关键性病机，自创“仿柴胡剂”一方，灵活运用于临床，屡显奇效。现介绍如下。
1 对“和解剂”处方立意的理解
《伤寒杂病论》作为“方书之祖”，其中“和解剂”主要包括“柴胡类方”和“泻心类方”，分别以小柴胡汤、半夏泻心汤为代表。小柴胡汤通利三焦、调达上下、宣通内外、解少阳之郁、疏阳气之结等，临床常用于胆胃不和、气郁、水结等病证。半夏泻心汤主要是辛开苦降以顺升降，寒温同用以和阴阳，补泻兼施以调虚实，广泛用于消化、呼吸、泌尿、生殖、循环等各个系统的病证，尤其是消化系统病证。两者组方的共同特点就是寒温并用、补泻兼施。两方中皆用人参、甘草、大枣补脾益气；干姜或生姜等暖脾助阳。从扶正的角度来看，说明温补阳气是必须的。两方的治则为调理寒热、和调阴阳，复阴阳之平衡，故所治疾病谱甚广，这也是和解法立意及优势所在。两者区别之处在于，小柴胡汤中柴胡、黄芩解热、解郁、疏调气机，与生姜、半夏相配温通行气化痰湿；半夏泻心汤中黄芩、黄连清胃中邪热而燥湿，与半夏相配加强化痰湿之功，与干姜相配，温脾又可防止黄芩、黄连苦寒伤脾胃。所以，观此二方不难得出，“柴胡类方”与“泻心类方”的最大区别是前者和调气机，偏于行气滞；后者是和调脾胃，偏于化痰湿。
此外，仲景和解方中关于和血理气之方，后人虽未明确提出，但和血剂的代表方如四物汤、血府逐瘀汤等在仲景方中早有体现，如《金匮要略》中胶艾汤早已蕴含四物汤，而四逆散以及治疗血虚寒厥的当归四逆汤，后世著名医家王清任在此基础上又创制出血府逐瘀汤等。而今，四物汤、血府逐瘀汤等也早已广泛应用于临床各科，治疗各种疑难杂症。
综合上述理解，可知“和解剂”处方立意针对的病机多以阳气(元气)亏虚为本，气滞、痰湿、血瘀为标，并且三者常相互兼挟为患。
2 “和解剂”针对的病机实质
由上述分析可知，“和解剂”立方意是以扶正为基本，针对病机的侧重不同而有理气、调血、化痰湿等不同，而三者中又以理气为先，气机调畅则血瘀畅、痰湿化。脾胃为营卫气血津液之源，人以胃气为本，故理气、和调脾胃为“和解剂”的根本所在。“泻心类方”及“柴胡类方”正切和此意。
“和血剂”虽以和血为主，但和血不离调气，气行则血行，和血剂中必有辛散理气之品。如仲景方中活血化瘀消癥之桂枝茯苓丸中的桂枝，漏下胞阻之芎归胶艾汤之当归、川芎等。后世以王清任逐瘀诸方为代表，如血府逐瘀汤里的柴胡疏肝解郁；桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；牛膝引血下行；桔梗、枳壳开胸行气；生地黄凉血清热，使全方祛瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。再如膈下逐瘀汤中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；配牡丹皮、延胡索、五灵脂加强活血化瘀止痛之功；方中虽有血中气药行气，仍用乌药、香附舒调肝胆，促进理气之功；甘草调和诸药。总之，“和血剂”本质是疏调气机以畅血，所以也同属于“柴胡类方”。
3 借鉴“复方大法”原理
“复方大法”是治疗疑难杂症的有效手段，尤其是应对证候繁杂的肿瘤等顽固性疾患。通常，在久治不愈、常规治疗乏效时，“复方大法”的优势尤为突出。古方中有许多方剂，如五积散。
慢性及疑难性病症，其病机多为阳气(元气)亏虚，气滞、痰湿、血瘀互结，尤以痰瘀互阻为甚。一方面阳气虚则津液不化，停聚而成痰湿，又阳气虚则行血无力，血运迟滞而成瘀血；另一方面，气滞则水道不通，津液失于敷布而停聚成痰湿，又气为血帅，气滞则血行不畅而瘀滞；再者，邪热内盛，可灼津成痰，邪热煎熬，血液浓缩，运行不畅，或热邪郁滞，血行不畅，亦可致瘀。且瘀血和痰湿相互为患，痰湿内停，阻滞气机，可致血行不畅而成瘀；而瘀血阻滞，津液输布障碍，亦能导致津液停聚而成痰饮，而在临床上痰瘀互阻确实常见。总之，治疗时当以补元气为本，兼行气滞、化痰湿、除血瘀，尤以化痰与祛瘀同时进行为关键。这就是当今临床惯用“复方大法”的原因。
笔者有鉴于此，根据“和解剂”的处方立意要求及其针对的病机实质，在“复方大法”的理论指导下，针对“气虚痰瘀互阻”这一根本性病机，创“仿柴胡剂”，运用于临床甚效。
4 “仿柴胡剂”处方及方义
处方：黄芪30～60 g，半夏10～15 g，黄芩10～15 g，人参10～15 g，甘草5～10 g，黄连2～10 g，干姜5～15 g，大枣3～10枚，桃仁10～15 g，红花3～10 g，生地黄15～30 g，熟地黄15～30 g，赤芍10～15 g，白芍10～20 g，当归10～20 g，川芎10～15 g(必要时可用全蝎、蜈蚣、壁虎、鹿角胶等)。
方义：方中以半夏泻心汤泻胆和胃，并能够防止活血药伤及胃气，同时可以化痰湿、健脾胃，使生痰无源；桃红四物汤活血祛瘀，因患者有瘀血表现，如刺痛固定不移、肌肤甲错、舌质紫黯、脉涩等，仍需用活血通经之药，因活血可以祛除痰湿，所谓“血不利则为水”；再加人参及大剂量的黄芪补益元气，黄芪合人参、甘草及行气药，内寓小柴胡汤调气机、扶正气之思想。全方共奏补气化痰行瘀。
本方虽以温热为主，但临证不必拘泥于舌苔等湿热之象，因湿热之所生，乃阳气不运所致，一旦阳气得以恢复，水液便能得以输布，则湿热无以生成。正如《金匮要略》所讲：“病痰饮者当以温药和之。”重用参芪等药温助阳气、化痰行气，正所谓“离照当空，则阴霾自霰”；湿热有余者，可佐以清热之品，如本方的黄芩、黄连；若以寒痰为主，可酌情减芩连的量或去之。
5 临证验案
5.1 汗证
案例1：患者，男，50岁，教员，2007年5月18日初诊。自汗不止已数年，亦时伴盗汗，遍寻名医，效皆不佳。刻诊：动辄汗出，汗出如雨，以额头、手心、脚心及背部为多，每次讲课都要带卷纸一筒，夏天时一天要洗澡数次方能清爽，伴腰痠乏力，舌淡胖有齿痕，苔黄腻，脉阳浮阴弱。此为“尊荣人”体质，汗出不止为卫阳不固，又卫气出于下焦，《灵枢·本脏》有云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”故用“仿柴胡剂”化裁，以温肾阳助卫阳、实腠理兼敛汗为主。药用：生黄芪60 g，太子参15 g，党参15 g，法半夏12 g，黄连3 g，黄芩12 g，干姜12 g，炙甘草6 g，红花9 g，山茱萸60 g，山药30 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，桂枝12 g，白芍12 g，鹿角胶24 g。水煎服。1剂而汗止，并坚持服药，至今已如常人。
5.2 妇人尿失禁
案例2：患者，女，29岁，2007年5月26日初诊。自产后出现尿频，甚则尿失禁，其为生意人，常于重要场合现尴尬，四处求医，效微。后经人介绍来诊，视前医所用，无非桑螵蛸散、缩泉丸之类。余视其形体乃孕期少劳，有营养过剩，仍为“尊荣人”体质。其尿频、小便失禁系阳气虚，失气化、失固摄所致。辨为“仿柴胡剂”证，遂用“仿柴胡剂”原方，鹿角胶加至48 g。每日1剂，水煎服。1周后诸症消失，气色亦大为好转。
5.3 慢性肾炎
案例3：患者，女，61岁，2007年6月12日初诊。1年前觉乏力，后出现面部浮肿，按之凹陷，每至傍晚双下肢浮肿，按之凹陷不起，晨起下肢浮肿略有减轻，但面部仍如前，曾经多次中西医治疗，症状未有好转，1月前始现双耳交替性耳鸣，时轻时重，曾于某耳鼻喉专科医院治疗，症状加剧。现证：面色无华，色苍白浮黄，双下肢凹陷性水肿，体胖，语声虽洪亮，言多觉气不接，周身有笨重感，双下肢软无力，舌胖有齿痕，苔黄腻而厚如豆渣，脉沉迟尚有力。尿常规示：蛋白(++)；肝功能：谷丙转氨酶(ALT)178 U/L，谷草转氨酶(AST)155 U/L；肾功能：血肌酐(SCr)175 mmol/L。BP 150/95 mm Hg。辨其痰浊湿毒内盛，正气已伤；脉有力系邪气盛，然痰浊湿毒之盛皆系阳气不足，运化失能所致。故治宜温补气阳为本，兼化痰散浊；有浊毒内蕴，易致血行不利，故又佐活血之品。方用“仿柴胡剂”化裁：生黄芪50 g，太子参30 g，党参30 g，法半夏12 g，黄连3 g，黄芩12 g，干姜9 g，生甘草6 g，桃仁12 g，红花9 g，当归12 g，白芍15 g，川芎12 g，山药30 g，山茱萸18 g，鹿角胶24 g，茯苓24 g，猪苓24 g，白术18 g，生大黄15 g。每日1剂，水煎服。另服麝香保心丸以开肾窍；安博维以降压保肾。二诊：服药1周后，患者来诉精神大振，体力明显改善，面部及双下肢浮肿消失，遂嘱上方续服1周。三诊：患者诉诸不适已除，唯肠中时有肠鸣音，矢气频频。此乃滋腻药或活血药所致，遂减方中桃仁、红花、生大黄用量，去当归，加木香、白豆蔻、砂仁。续服1周。四诊：患者诉胃肠不适已除。复查肝功能示：ALT 26 U/L，AST
18 U/L；肾功能示：SCr 102 mmol/L。遂嘱其继续服药巩固疗效。
5.4 强直性脊柱炎
案例4：患者，女，46岁，2007年6月15日初诊。5年前因双膝关节及髋关节肿痛，在某医院查HLA-B27(+)，ESR 60 mm/h。
X线示：骶髂关节模糊。确诊为“强直性脊柱炎”后一直服用非甾体类消炎药物及活血祛风类中成药，症状时轻时重。1个月前，诸症加重，不能任地，于骨伤科及风湿科治疗，因拒绝用激素，故仍继续用非甾体消炎药物维持，但药性过后疼痛日益加剧。现证：形体有余、气不足，双膝关节处肿胀，触之疼痛，双下肢浮肿，按之凹陷，疲劳乏力，动则气喘，二便尚可，舌胖，苔薄腻，脉中取弦、沉取虚。切合气虚痰瘀互阻之病机。用“仿柴胡剂”化裁，佐以通经活络搜剔之品。药用：生黄芪30 g，法半夏12 g，黄连3 g，黄芩12 g，干姜15 g，生甘草9 g，炙甘草6 g，桂枝15 g，太子参30 g，红花12 g，当归15 g，白芍30 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，壁虎2条，全蝎(吞服)3 g，鹿角胶24 g。每日1剂，水煎服。1周后来诉，关节肿痛较前好转，可自行任地，晨起仍疼痛，活动后可减轻，二便仍正常，嘱原方继服。1个月后再诊，各项功能恢复正常，晨僵亦消失。复查：ESR 18 mm/h，嘱其长期守方服药。至今未复发。
6 结语
柯韵伯云：“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法。”因此，掌握仲景主要汤证时，需深明其组方之意，临证运用就可突破传统，活用妙用，这也正是仲师法之奥妙所在。“仿柴胡剂”正是综合了仲景和、消、温、补等诸多方法，针对现代人的生活方式造成的气虚痰瘀互阻之病机，融温阳、理气、化痰、祛湿、活血诸药于一方，并于临床反复验证，疗效确切。故研究古方，需师古而不泥古，精研古方治今病时，应细分析现状，创制新方，方能得仲景之心传。