【关键词】 银屑病；清热消银汤；分型论治
银屑病是一种以皮肤代谢障碍、产生慢性鳞屑性皮损为主要特征的顽固性和复发性炎症性皮肤病，其临床特点表现为红色的丘疹或斑块，皮损表面覆盖银白色鳞屑，轻轻搔抓鳞屑即可脱落。由于脱落的鳞屑为白色，故称为银屑病，有明显的季节性，多数患者病情冬春季加重，夏季缓解。2003年12月－2007年1月，笔者运用清热消银汤加减分型论治银屑病120例，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 120例患者均为本院门诊病例，男性90例，女性30例；年龄18～50岁，平均32岁；病史最长者30年，最短者1个月，平均7.5年。病变处于进行期58例，稳定期42例，退行期20例。辨证分型：血热型60例，血虚型31例，血瘀型20例，湿热型9例。皮损类型：点滴状38例，斑快型44例，地图状21例，环状7例。关节病型及脓疱型银屑病不列入本观察范围。1.2 辨证分型 依据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[1]中的证候分类。 1.2.1 血热型 常见于进行期，皮疹不断增多，颜色焮红，鳞屑干燥而厚，瘙痒较甚，常于夏季加重，伴有怕热、大便干结、小便赤黄，舌质红，苔黄，脉滑数。1.2.2 血虚型 常见于静止期，病程日久，皮疹不扩展，或仅有少许新疹出现，疹色不鲜红，鳞屑干燥，伴头晕眼花、面色苍白、口干咽燥，舌质淡红，苔少，脉细或缓。
1.2.3 血瘀型
病期较长，反复发作，缠绵难愈，皮损肥厚，疹色紫黯，鳞屑较厚难以刮除，有的呈蛎壳状，或伴关节不利，舌质黯红或青紫，或见瘀点瘀斑，苔薄白，脉细涩。
1.2.4 湿热型
皮疹多发于腋窝、腹股沟等部位，见红斑、渗液或继发感染，奇痒，多在阴雨季节加重，伴体倦乏力、胸闷纳呆、尿黄、下肢沉重或带下增多，舌质红，苔黄腻，脉濡滑。
2 治疗方法
用清热消银汤加减治疗。基本方：金银花(后下)20 g，白鲜皮30 g，荆芥20 g，防风15 g，鸡血藤20 g，狼毒2 g，炙穿山甲6 g，紫草30 g，白芷15 g，连翘12 g，红花12 g，桑白皮15 g，蝉蜕6 g，皂角刺6 g，乌梢蛇6 g，赤芍15 g，生地黄30 g，甘草6 g。随证加减：偏血热者加水牛角25 g、玄参12 g、牡丹皮12 g；偏血虚者加制何首乌12 g、当归9 g、熟地黄15 g；偏血瘀者加丹参30 g、三棱6 g、莪术6 g；偏湿热者加生薏苡仁30 g、苍术9 g、土茯苓30 g；若鳞屑厚不易脱落加丹参40 g、黄芪60 g、当归30 g；若痒甚加苦参30 g、白蒺藜30 g；若斑块硬厚加海藻15 g、昆布15 g。加水1 000 mL，煎取汁400 mL，分早晚两次口服。3个月为1个疗程。治疗期间注意皮肤清洁，严格戒烟酒，忌辛辣肉食之品，宜清淡食物，保持二便畅通，情志舒畅。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
基本痊愈：皮损全部消退或消退90%以上；显效：皮损消退70%～89%；有效：皮损消退30%～69%；无效：皮损消退30%以下或无改善。
3.2 结果
120例患者经治疗3个疗程后，治愈68例，显效27例，有效16例，无效9例，总有效率92.5%。有18例用药1个疗程即痊愈，多数病例需用药2～3个疗程。半年后随访未见复发病例。详见表1。 表1 120例银屑病患者临床疗效统计(略)
4 典型病例
患者，男，32岁，2006年7月23日初诊。自述全身起红斑和银白色鳞屑已3年余。曾多方治疗，时有反复。3周前受凉感冒，加之饮酒后皮疹明显增多，瘙痒难忍，发热心烦，口渴便秘。刻诊：全身皮损约占体表90%，基底黯红，上覆银白色鳞屑及大量皮疹，以头皮、面部、胸背、双下肢为重，舌红，苔黄，脉细数。诊断：银屑病(血热瘀滞型)。治则：凉血清热解毒，佐以活血祛风。方药：金银花40 g，白鲜皮30 g，荆芥20 g，防风15 g，鸡血藤20 g，狼毒2 g，炙穿山甲6 g，紫草30 g，白芷15 g，连翘12 g，红花12 g，桑白皮15 g，蝉蜕6 g，皂角刺6 g，乌梢蛇6 g，赤芍15 g，生地黄30 g，甘草6 g，白茅根30 g。14剂，水煎服，每日1剂。二诊：服药后口渴、便秘及皮肤瘙痒明显减轻，皮疹变淡，鳞屑变薄，新疹出现减少，守方继服14剂。三诊：面部及胸背部疹色变淡，鳞屑变薄，疹块缩小，逐渐吸收。头皮及双下肢皮疹吸收较慢，无新疹出，病情稳定。上方去白茅根、紫草，减轻方中凉血药剂量，加丹参30 g、黄芪15 g、当归6 g，继服。四诊：服药月余，皮疹95%吸收，头皮、面部、胸背及双下肢皮肤已趋正常。再服药半月余而痊愈，经随访1年未见复发。
5 讨论
银屑病属于中医“白疕”、“蛇虱”、“松皮癣”范畴。早在《诸病源候论》即有“但有匡部皮肤瘙痒，搔之白屑出”的描述，《医宗金鉴·外科心法·白瘤》也有“干癣”、“风癣”、“牛皮癣”等记载，其症状及好发部位都与本病相似。如“生于皮肤，形如疹疥，色白面痒，搔起白皮，由风气克于皮肤，血燥不能荣养所致”。根据临床观察，其发生原因为内外因相兼而发病。外因方面主要以风邪为主，并为寒、湿、燥毒等相兼致病；内因方面多注重血分的变化，其中以血热、血虚、血瘀为常见的发病原因。病变早期，血分热盛，毒热入营，热伏血络，则红斑泛布，疹色鲜红，续出不已；热伤营阴，脉络瘀阻，气血运行不畅，则起丘疹、斑疹；湿热浸淫则皮肤糜烂流液；热盛耗伤营阴，肌肤失养，则肌肤甲错；病久阴血暗耗，气血失和，化燥生风，或经脉阻滞，气血凝滞不通，则缠绵难愈，甚或筋骨失养而关节疼痛，活动受限。
清热消银汤以祛风解毒、活血化瘀立法组方，方中金银花、连翘、紫草、桑白皮、赤芍、生地黄清热凉血，使血热得解，蕴毒得清；荆芥、防风、白芷、蝉蜕、皂角刺祛风止痒，透肌肤之邪以外达；鸡血藤、炙穿山甲、红花、乌梢蛇活血化瘀；白鲜皮、狼毒、甘草清热燥湿。诸药合用使热毒得清，风燥得去，阴血充畅，其效自彰。
现代药理学研究表明，清热解毒类中药具有清除真皮乳头水肿、控制感染灶、抑制表皮细胞过度增殖、抗炎、抑制体液免疫的作用；活血化瘀药能够扩张血管，进一步改善炎症反应，改善微循环，纠正血液流变学异常，促使细胞增殖病变的转化或吸收，与祛风药同用，还具有增强吞噬细胞功能和抗炎的作用。
值得强调的是，方中君药金银花要重用，并宜后下，因银屑病其病位在表，《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢，浊阴归六府。”金银花久煎则可得其味，短煎则取其气。气轻属阳，清阳走表，外透皮肤，直捣病穴。因此疗效显著。
【参考文献】
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.155－158.