作者：朱立鸣，段永强，崔玉红，梁玉杰
【关键词】 养阴利咽法；慢性咽炎；循证医学；Meta分析
慢性咽炎在城市居民中发病率占咽喉疾病的10%～20%左右[1]，其病程长，症状顽固，容易复发，不易治愈。中药是治疗慢性咽炎的主要手段，尤其是根据养阴利咽法组方治疗的研究文献日益增多。本课题的相关研究发现，在中医药治疗慢性咽炎的研究文献中存在着一些方法学上的问题，诸如标准的建立和使用、随机化的运用、组间均衡的基线比较等[2]。本研究采用循证医学(Evidence Based Medicine)系统评价中的Meta分析方法，对养阴利咽法组方治疗慢性咽炎的临床研究设计进行相关分析，从而对其临床疗效等内容作出较为客观的整体评价。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究文献检索采用中国科学院中国生物医学文献数据库(CBMdisc)和中国学术期刊全文数据库(CNKI)资料，纳入2004－2007年发表在国内各医学期刊上的根据养阴利咽法组方治疗慢性咽炎的临床研究文献。
1.2 研究方法
1.2.1 文献收集
以“养阴利咽”和“慢性咽炎”为关键词进行检索，查找上述两个数据库的相关文献，合并剔除重复题录文献，分析纳入文献摘要，筛选剔除慢性咽炎合并症、非中医药治疗、综述、经验总结、理论探讨、文摘/短文、非中药疗法为主研究、疑为一稿多用以及生活保健用药等文献，以此得到研究文献作为分析素材。
1.2.2 纳入标准
主要干预措施为养阴利咽中药组方的临床随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)或临床对照试验(Controlled Clinical Trial，CCT)；第一诊断明确为慢性咽炎(依照国际或国家级学会制定的公认诊断标准)。纳入病例为慢性期反复发作咽炎的住院或门诊患者；以常规治疗或其他针对性有效治疗作为对照干预；有明确的公认疗效标准；组间均衡性较好，具有一定的可比性。
1.2.3 排除标准
排除存在以下情况的研究文献：研究数据有明显雷同；诊断不明确；治疗方法非养阴利咽为主；过多配合采用其他疗法(如针灸疗法、其他物理疗法及西药治疗等)对结果有明显影响者；试验数据有明显缺漏和错误；病例资料不完整或对脱落病例无详细纪录。
1.2.4 发表性偏倚的分析
采用Meta分析，根据其习惯规则，以结果中的试验组和对照组无效率比值OR为横坐标，试验的样本数N样本为纵坐标绘制漏斗图，分析所收集的临床研究文献资料的分布形态，并判断是否存在发表性偏倚。
1.2.5 敏感度分析
本研究进行了下列几种敏感度分析：全部纳入文献的随机效应模型与固定效应模型之间的敏感度分析；全部RCT文献与排除可疑RCT后所剩文献之间的敏感度分析；30 d以上疗程文献与30 d以下疗程文献之间的敏感度分析。
1.2.6 统计学方法
采用Rev Man 4.2.2(Review Manager)进行随机效应模型的Meta分析。Rev Man是由国际Cochrane协作组织研制的Meta分析计算机软件，本软件由国际Cochrane协作组织网络中心提供下载。
2 结果
2.1 文献概况
根据文献检索收集方法，共检得40篇有关以养阴利咽法组方治疗慢性咽炎的临床研究文献(均为已发表文献)。其中无对照的临床描述性研究7篇，CCT 9篇，RCT 24篇(其中1篇采用了单盲法)。所有研究均未对研究对象进行长期疗效追踪。RCT研究均未对随机方法进行详细描述。根据纳入与排除标准分析筛选，共采纳文献10篇。纳入文献概况见表1、表2。表1 纳入文献概况表（略）表2 纳入文献数据分析表(略)
2.2 主要结果分析
根据Meta分析结果显示的森林图，异质性检验：χ2＝7.12， df＝9，P＝0.62，I2＝0%，可以认为纳入文献无明显异质性，因此，采用固定效应模型(Fixed effect model)分析。有效人数在治疗组和对照组中分别为1 074/1 188(90.40%)和521/707 (73.69%)。显著性检验：Z＝8.86，P&<0.000 01。效应值合并：OR＝3.28，95%可信区间CI为[2.52，4.27]，见图1。可以认为，纳入研究试验的治疗组和对照组比较，用养阴利咽法治疗慢性咽炎具有明显的确切疗效，有效率高于对照组，之间差异有统计学意义。
2.3 漏斗图分析
以入选文献报道数据绘制漏斗图。OR的效应真值按张氏2007年之研究为估计(A点)，其样本例数最大(550例)。纵坐标为各纳入试验的样本数，横坐标为治疗组无效率/对照组无效率。结果OR＝0.38。
结果显示，如以OR真值(A点垂直于横坐标)为中线，可见各纳入之研究点呈现较为明显的正态分布，根据图示，中线以左，提示研究结果有效；中线以右，提示研究结果无效。故通过该漏斗图分析，可以认为纳入之研究存在较小的发表性偏倚(见图2)。
2.4 敏感度分析
全部10篇文献的随机效应模型与固定效应模型之间的比较见表3。固定效应模型：当多个独立研究的异质性不显著时，可认为其组间变异均来自抽样误差，各研究的权重亦仅由抽样误差解释；随机效应模型：与上述情况相反，其组间变异除来自抽样误差外，存在其他变异因素，故其权重由两部分因素解释。文献分析中随机质量和治疗时间对综合效应量的影响结果见表3～表5。表3 全部纳入文献随机效应模型与固定效应模型OR值比较（略）表4 随机对照试验文献中随机质量对OR值的影响（略）表5 全部纳入文献中治疗时间对OR值的影响（略）
3 讨论
3.1 养阴利咽法治疗慢性咽炎的疗效分析
上述的文献研究经Meta分析初步表明，运用养阴利咽法治疗慢性咽炎在临床上有一定的疗效。从资料的概况分析中可以看出，纳入的临床资料在治疗手段的选择上，治疗组的干预措施基本是单独运用养阴利咽法组方，但在资料初步分析筛选时我们发现，有4篇(40%)文献对方药进行了辨证加减，说明临床辨证加减对临床疗效有一定的影响。
基于本研究所纳入的文献在随机方法的描述上均过于简单，且部分文献的组间基线状态描述不够详细，故尚无法判断全部入选文献随机方法的使用是否正确，组间基线是否均衡。Meta分析结论的客观性是基于高质量的随机对照试验，故本次研究分析结论并不完全客观，可靠的结论尚有待于今后临床上设计严格的高质量随机对照试验的施行。
3.2 关于纳入文献与发表性偏倚
国外曾有报道，国内学术期刊在发表研究结果时存在发表性偏倚[3-4]。从本研究分析的结果来看，养阴利咽法治疗慢性咽炎的研究文献在发表性偏倚上未存在明显偏倚，说明在疗效的选择上研究者们正逐渐采取了客观的态度。近来，国际上较为认可的方式是在接受临床研究(尤其是RCT)时采用一种标准化的临床试验报告形式[5]，包括一张21条的列表和一幅关于受试对象的流程图，以便较好的解决这一问题。
3.3 疗效指标的选择
疗效指标的选择是国际上关于临床试验最近研究的一个
热点。本研究的文献纳入标准中强调疗效指标的选择，就是因为慢性咽炎在发病过程中存在着较为频繁的反复发作特点，而远期效果的实现则基于严格的临床随访。本研究结果的文献分析概况显示，大部分研究者未进行治疗后随访，因而造成了临床疗效的可信度降低。
3.4 临床研究的质量
本研究结果的文献分析概况显示，国内在有关养阴利咽法治疗慢性咽炎的临床研究方面，虽然绝大多数研究者采用了RCT的方法，但其质量尚不能令人满意。我们在研究中对随机质量的判断，主要根据文献作者对随机方法的描述，然后再根据分组后2组基线均衡性的比较。另外，纳入文献中未见盲法的运用，也是目前临床试验的一个缺陷。
3.5 有关统计学方法的选择
我们在统计方法模型的选择上，进行了随机效应模型和固定效应模型之间的敏感度分析，证明两种模型的分析结果几乎完全一样。国内也有学者在研究中得出相似的结论[6]。因此，我们在Meta分析中针对不同文献设计类型/质量，分别对待文献在研究中的权重，并且作了比较因素的敏感性分析，正是较为充分地考虑到了结论的客观性。
参考文献
1] 胡雨田.耳鼻咽喉科全书[M].上海：上海科学技术出版社，2000.119.
[2] 朱立鸣，段永强，梁玉杰.中医药治疗慢性咽炎研究文献质量的系统评价[J].中国中医药信息杂志，2007，14(8)：104.
[3] Vickers A， Goyal N， Hariand R， et al. Do certain countries produce only positive results· A systematic review of controlled trials[J]. Control Clin Trials，1998，19(2)：159.
[4] Tang Jin Ling， Zhang Si Yan， Edzard Ernst. Review of randomised trials of traditional Chinese medicine[J]. BMJ，1999， 319：160.
[5] Editorials. Better reporting of randomised controlled trials：the CONSORT statement[J]. BMJ，1996，313：570.
[6] 赵 宁，俞顺章.Meta-analysis(元分析)Ⅱ.Meta-analysis方法比较与运用[J].山西医学院学报，1995，26(4)：295.