【关键词】 中药 直肠滴注法 脑出血
中医药对中风病恢复期及后遗症期的疗效优势已得到医学界的公认，而对出血性中风急性期的疗效尚不如人意。目前，尽管也开发出了一些新中药制剂(如中药注射剂)，但仍无法满足对中风急重症抢救的需要。为此，许多中医界学者呼吁除加强对出血性中风的病因病机研究外，还应改变传统口服给药途径，加强对中药外用制剂的研究。中药直肠滴注的研发对此作了有益的探索，国内几家医院的临床随机对照研究表明，采用中药直肠滴注治疗急性脑出血可明显改善意识障碍、失语等症状，有助于神经功能缺损的恢复，减少死亡[1-2]。笔者试结合临床对中药直肠滴注治疗急性脑出血的机理作一初步探讨。
1 中药直肠滴注治疗脑出血的合理性
1.1 脑出血急性期口服给药困难
中、大量脑出血急性期患者多起病急骤，出现神昏、头痛、恶心呕吐，甚则呕血、痰鸣、吞咽困难、牙关紧闭等症状。此时给药困难，即使鼻饲给药，因昏迷或咽喉肌麻痹，或鼻咽部疾病插管时患者不能配合，易损伤食管，插管过程中的刺激可能引起恶心、呕吐，反射性使血压升高，加重颅内高压，且鼻饲时患者亦有一适应过程；另外，长期鼻饲给药常易发生鼻、食管溃疡、胃出血、中耳炎、腮腺炎、水电解质紊乱、肺及胃肠道感染等并发症而加重病情。而中药直肠滴注操作简便、无痛苦，掌握适当滴速，药液可不漏出(优于中药灌肠法)，不受患者昏迷、吞咽困难等影响。
1.2 脑出血时消化道应激反应
现代医学研究表明，脑出血急性期由于丘脑及下脑植物神经中枢及脑干迷走神经颅内通路受损，导致胃肠分泌的胃动素、胃泌素增多，刺激胃酸分泌，降低幽门括约肌张力，使十二指肠液反流入胃致胃黏膜受损，胃终末血管痉挛，引起胃黏膜损伤缺血，发生消化道溃疡和出血[3]，导致胃肠内细菌、毒素易吸收入血加重病情。另外，患者卧床昏迷，肠蠕动减慢，加之急性期以甘露醇脱水，使肠道黏膜腺体分泌功能降低，肠液分泌减少，肠内容物水分吸收增加，出现便秘，甚则10余日大便不解。便秘不仅影响消化吸收功能，又使胃肠道毒素蓄积吸收入血，进一步损伤脑组织；患者通过增加腹壁肌肉收缩促使排便，导致腹压升高，反射性使椎管内静脉压升高，从而使颅内压增加，加重脑水肿。因此，保持大便通畅、降低腹压、减少毒素产生是脑出血急性期治疗的重要一环。中药直肠滴注不仅可通便、补充肠道水分、排除肠内毒素，又可促进药物经肠黏膜吸收，避免对损伤胃黏膜的刺激，发挥中药的全身性调节作用。
1.3 阳明腑实是脑出血急性期常见证型
大量临床观察表明，阳明腑实证既是脑出血发病后病情加剧的诱因，又可作为一种病理状态存在。如娄氏[4]观察本病，约60%以上患者伴有“腑气不通”症状；李氏[5]认为，出血性中风患者90%以上有不同程度的大便秘结。此为出血性中风急性期病机转归之关键。若治不及时，则腑实不通，秽浊之气内扰，痰热瘀毒无有出路，热结愈甚，邪热化火，风助火威，火借风势，风火愈盛；热非但与燥结，且与痰瘀毒邪互结，故热结不除，痰瘀难化，毒邪不去，形成上为风痰瘀火，下为阳明躁结，上下合邪，病情恶化。另外，临床中、大量脑出血患者在发病的2～3 d几乎均可见到痰浊壅肺之喘促，特别在发病后2 h即可见到痰声漉漉、呼吸深沉或伴鼾声如雷。此因肺与大肠相表里，阳明躁结，肺失肃降，痰热壅滞于肺。故应辨证施治，选用中药直肠滴注，可通腑泻下、化痰平喘、清热熄风、祛瘀利水，既着眼于局部热结腑实，又兼顾全身整体的病机变化，与开塞露等单纯通便药相比，更符合中医辨证论治特色。
2 中药直肠吸收机制
2.1 直肠给药吸收途径
现代医学认为，直肠黏膜具有环状特殊结构，其表面积大，能使药物充分吸收；淋巴系统对直肠药物的吸收，几乎与血液处于相同的地位[6]。直肠黏膜有很强的吸收能力，即使在病变过程中其吸收能力也很强。直肠黏膜主要以被动转运方式吸收药物，药物经上皮细胞(细胞转运)或上皮细胞紧密连接(细胞旁转运)而吸收，现有的实验皆不支持有经载体转运方式吸收的可能性[7-8]。其吸收途径有：①通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，经髂内静脉入下腔静脉而直接进入大循环，避免肝脏的“首过效应”，约占直肠吸收药物的50%～70%；②通过直肠上静脉入肝脏代谢后，再循环至全身；③通过直肠周围的淋巴系统吸收药液。
2.2 影响直肠内药物吸收的因素
中药直肠滴注后，其药物吸收程度的大小受许多因素的影响，这直接关系到药物疗效的发挥。在中药复方成分尚未清楚的情况下，深入研究这些因素，采用适当的制剂工艺，使中药有效成分最大程度吸收是当务之急。
2.2.1 制剂中活性药物成分释放能力及在肠腔内液体中的溶解度
由于直肠内吸收面积小，腔内液体仅1～3 mL，大多数情况下，液体制剂吸收较快。中药经长时间的高温煎煮后，大多数成分溶于水，吸收能力可能较好[4]。
2.2.2 药物在直肠内的降解度
直肠内细菌对药物的代谢分解是药物吸收前降解的主要原因，若药物在直肠内停留时间长或水解还原性能较高，则易降解，反之则较难降解。不同于小肠的是，直肠壁上很少发生酶对药物的代谢分解；另外，排便、肠内其它药物并存也影响其吸收[6]。
2.2.3 肠腔与血管或淋巴管间的潜在屏障
这些屏障包括直肠黏膜表面亲水层、黏液层、顶端的包膜、细胞内腔及细胞膜紧密连接、基细胞膜、基底膜、毛细血管或淋巴管壁等，它们可能影响可溶性药物从直肠腔进入血液、淋巴。
2.2.4 肝脏首过清除作用
药物经肠道吸收后沿门静脉入肝，被肝药酶部分代谢，可生成一些具有生物活性的物质。由于直肠中、下段血液不经过肝脏而直接返回体循环，故对肝脏首过清除率较高的药物，经直肠中下段吸收后可部分地避免了肝脏的首过效应，从而提高了生物利用度[6]。但因中药复方成分复杂，究竟是哪种成分在起作用，是原中药成分还是经肝脏代谢后产生的生物活性物质？目前还不清楚，不经肝脏首过效应是否真正有益于药物疗效的提高有待进一步研究。
2.2.5 药物本身的理化性质及直肠内环境
研究证实，药物种类不同，经肠吸收的效果也不同。如四环素的直肠吸收率远低于口服，林可霉素的肠吸收率与口服相似，而抗小儿惊厥药安定、氯硝基安定的直肠吸收率远高于口服给药[7]。一般脂溶性药物易于经直肠吸收，水溶性药物亦可通过微孔而吸收；药物的粘度、颗粒大小及浓度亦影响其吸收，粒径愈小，愈易吸收；药液浓度若低于血浆渗透压，则易吸收入体内。直肠内液的pH值一般在8.3～8.4之间，呈碱性；药液若偏酸性则易引起肠痉挛、腹痛下坠，故酸性中药如五味子、乌梅、诃子、石榴皮等应配在富含生物碱的药物中使用，用前pH应调至7.4以上。
2.2.6 吸收促进剂的应用
吸收促进剂可使药物经直肠吸收显著增加。目前在实验动物中进行的西药直肠吸收促进剂研究，主要包括螯合剂、表面活性剂、非甾体抗炎剂及其它如噻嗪类、酰基肉毒碱类、脂肪酸类、酰氨酸类、二羧酸类等；而中药吸收促进剂的研究刚刚起步，有人以2%氮酮作为厚朴酚及秦皮甲、乙素的直肠吸收促进剂，与其水煎剂口服后血清中厚朴酚及秦皮甲、乙素的浓度进行荧光法分析比较，表明直肠给药吸收快、血药浓度高、生物利用度高，2%氮酮可作为厚朴、秦皮的直肠吸收促进剂[8-9]。另外，促进剂和药物的配伍性、释药性、两者的稳定性以及扩展剂和颗粒剂的影响都需要检测，促进剂的剂量也值得研究。
3 中药直肠滴注治疗脑出血的优点
3.1 吸收快，利于抢救
中药直肠滴注克服了脑出血急性期患者口服给药困难的问题，有利于综合抢救的实施；且具有给药量大、吸收快、疗效高、简便实用等优点。
3.2 符合脑出血急性期的病机特点
脑出血急性期以肝阳暴亢、风火上扰、气血上冲、血溢脑脉之外为主要病机，多兼阳明腑实证。中药直肠滴注可通腑泻热，调畅中焦气机，降泄痰热瘀滞，直折暴逆之肝阳，引血下行，使气机通畅，风痰瘀热不得上行而有出路，促使神志清醒；又可急下存阴，防止热邪内耗阴液加重虚风内动、阳脱阴竭等危候。
3.3 保持中药复方性能，充分发挥疗效
直肠滴注中药多采用传统制剂，保持了中药复方本来的性能。不同于现代开发出的一些新中药制剂，多只提取中药中某些有效成分，如葛根素注射液、川芎嗪注射液、清开灵注射液等，其所含有效成分只是中药或复方水煎液中的一部分。而中药煎液直肠滴注更符合中医药理论。
3.4 保持“辨证论治”特色，有利于个体化治疗
出血性中风起病急、变化快、病机复杂，对其抢救非一方一药所能适用，须结合个体发病的不同临床表现及舌、脉，辨证施治，或破血逐瘀、或通腑泻热、或平肝熄风、或逐水泻浊等。采用直肠滴注给药，更能适应脑出血急性期病情变化的特点。
3.5 直肠给药适合于出血性中风的各个证型
中医认为，“大肠者，传导之官，变化出焉”，说明大肠不仅是传送糟粕的通道，而且是吸收精微物质(药物)的途径，又因“直肠亦肺之下截也”，其经脉络肺，与口服药物的吸收不同，药物不是经“脾气散精，上输于肺”，而是直接由相络属的经络上输于肺，“肺朝百脉，主治节”，将药物输布于全身，直达病所，达到治疗目的。对出血性中风而言，直肠滴注不仅仅有泻下作用，尚有祛瘀化痰、泄浊利水、平肝潜阳、滋阴熄风、开窍醒神等功效。适当调整滴速，可使药液不漏出，也不表现为通便作用，充分发挥中药的全身性调节作用。
4 结语
临床和实验研究的结果为中药直肠滴注治疗脑出血提供了可靠的依据，特别在脑出血急性期的抢救中具有口服药物无法比拟的优势。但由于观念和地域文化的差异，不同地区的人们对直肠给药的接收程度有所不同，西欧较为普及，北美次之，亚洲最差，而国内关于这方面的研究更为稀少。这就要求人们转变观念，也需要加强这方面的研究工作，认识到直肠给药的合理性，开发出更安全、高效基质的吸收促进剂。
参考文献
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