作者：董佳晨 孙一鸣 王志强
【摘要】 ：目的 探讨慢性前列腺炎气滞血瘀证计量诊断。建立计量诊断赋分表，确定诊断阈值，为慢性前列腺炎气滞血瘀证的宏观辨证提供数理统计学依据。方法 选择门诊就诊的慢性前列腺炎患者，其中气滞血瘀证168例，非气滞血瘀证198例。参考气滞血瘀证中医诊断标准的四诊内容，结合临床病例确定量化标准的候选相关因素，应用统计比较方法选定相关因素；运用条件概率换算方法建立相关因素赋分表；应用最大似然法确定量化诊断阈值，根据临床流行病学试验研究方法进行量化诊断标准的回顾性和前瞻性检验。结果 建立了慢性前列腺炎气滞血瘀证计量诊断赋分表，并确定量化诊断阈值为26。经回顾性和前瞻性检验，其敏感度、特异度、粗符合率、错判率、阳性似然比分别为：94.64%、88.89%、91.53%、8.47%、8.52；94.29%、90.32%、92.42%、7.58%、9.74。结论 本计量诊断赋分表中各指标对慢性前列腺炎气滞血瘀证诊断有一定的客观性和代表性。该表经过回顾性、前瞻性检验考核，证明其具有较好的判别效果和一定的临床实用性。
【关键词】 气滞血瘀证 慢性前列腺炎 计量诊断 最大似然法
Abstract：Objective To discuss the quantitative diagnosis of stagnation of Qi and blood stasis syndrome in chronic prostatitis. To make diagnosis chart and ensure diagnosis threshold level which provide statistics evidence for syndrome differentiation of TCM. Methods By the statistical ways， 168 cases of chronic prostatitis belong to stagnation of Qi blood and stasis syndrome and 198 cases of non-stagnation of Qi and blood stasis syndrome were investigated. To make a diagnosis chart and ensure diagnosis threshold level by applying the method of the maximum likelihood discriminatory analysis. Results The quantitative diagnosis chart was made and diagnosis threshold level was 26. According to the retrospective and prospective test， its sensitivity， especially degree， coincidence rate， error rate and positive likelihood ratio were 94.64%， 88.89%， 91.53%， 8.47%， 8.52 and 94.28%， 90.32%， 92.42%， 7.58%， 9.74. Conclusion The indexes of the quantitative diagnosis have good objectivity. According to the retrospective and prospective test， the diagnosis chart was proved to be practical.
Key words：stagnation of Qi and blood stasis syndrome；chronic prostatitis；quantitative diagnosis；maximum likelihood method
慢性前列腺炎是由不同原因所致的一类综合征，以排尿、储尿刺激症状、盆腔疼痛为主要临床表现，是青壮年男性的常见病、多发病。慢性前列腺炎属中医“精浊”范畴，“腰痛”、“淋证”、“阳痿”、“早泄”等疾病与本病有密切关系。该病可分虚实二端，实者有湿热(湿毒)、血瘀(瘀热)、痰浊(瘀浊)；虚者包括中虚、肾虚。湿热毒邪为病之标，脾肾亏虚为病之本，气滞血瘀贯穿于疾病的全过程[1]。古今大量文献表明，中医药治疗精浊(慢性前列腺炎)较现代医学有着明显的优势，但中医在千百年的医疗实践中，众多医家对中医理论的理解和运用有所差异，各自对于证候的感受和描述也有差别。在中医典籍和临床实践中，对于有些症状、体征、证名、病名的描述尚缺乏统一的标准。因此，证的规范化、定量化研究是中医科研与临床工作必须面对的问题。
本研究以临床疗效确切的病例为研究对象，采用数理统计方法，建立了精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的计量诊断相关因素赋分表，对精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证证候诊断的规范化、定量化和标准化研究进行了尝试，也为其它证候诊断标准的研究奠定了方法学基础，同时为临床活血化瘀治疗慢性前列腺炎提供了科学依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
所有病例均来源于2002年9月－2006年2月在黑龙江省中医研究院男性病科门诊就诊的慢性前列腺炎患者，共366例。分为2组：气滞血瘀证组168例，非气滞血瘀证组198例。患者基本情况见表1， 2组患者在年龄、病程、婚否的差别，经统计学分析无显著性差异(P&>0.05)。表1 366例精浊(慢性前列腺炎)患者基本情况(略)
1.2 诊断标准
依据1995年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]、全国高等中医院校统编教材《中医外科学》[4]及吴阶平主编的《吴阶平泌尿外科学》[5]拟订诊断标准和辨证标准，分气滞血瘀证和非气滞血瘀证。具体如下。
①症状。分为两类。一为下尿路刺激症状，二为炎症反应或反射性疼痛症状。表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或大便时尿道偶有少量白色分泌物流出，会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀、疼痛。
②前列腺触诊。质地：腺体饱满，或软硬不均，或有炎性结节，或质地较韧。压痛：可有局限性压痛。大小：可增大、正常或缩小。
③前列腺液镜检。WBC≥10个/HP；卵磷脂小体减少或消失。
④湿热下注。尿频、尿急、尿痛，尿道灼热，尿道白浊，阴囊潮湿，尿后滴沥，舌红，苔黄或黄腻，脉滑。
⑤气滞血瘀。会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀，或以上部位疼痛。尿后滴沥，尿刺痛，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。
⑥肝肾阴虚。腰膝酸软，五心烦热，头晕眼花，小便短赤，遗精或早泄，舌红，少苔，脉沉细。
⑦肾阳不足。畏寒肢冷，腰膝酸软，尿后滴沥，精神萎靡，阳痿或早泄，舌淡，苔白，脉沉细。
1.3 纳入病例标准
凡具备①、⑤和②、③中任意1项者，纳入气滞血瘀证病例组；凡具备①、④、⑥、⑦和②、③中任意1项者，纳入非气滞血瘀病例组。
1.4 排除病例标准
①急性前列腺炎；②良性前列腺增生症、前列腺癌、神经源性膀胱、尿道畸形或狭窄及严重神经官能症；③以局部疼痛为主要表现的患者，应注意排除下腹、会阴、腰骶等部位的其它病变，如输尿管结石、膀胱结石、腹股沟疝、耻骨炎、精索静脉曲张、附睾炎、直肠疾病、腰背肌筋膜炎等。
2 研究内容和方法
2.1 研究内容
本研究是在中医理论指导下，参考气滞血瘀证的中医诊断标准的四诊内容确定量化标准的候选相关因素；应用统计比较方法选定相关因素；应用条件概率换算方法建立相关因素赋分表；应用最大似然法确定量化诊断阈值，根据临床流行病学试验研究方法进行量化诊断标准的回顾性和前瞻性检验，为精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的宏观辨证提供数理统计学依据。
转贴于2.2 具体研究方法
2.2.1 资料收集
对照前述中医诊断及证候诊断标准，结合临床收集的病例，设计了包括精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证常见的17个量化标准候选因素，每个患者可按各脉症出现与否分别以“+”、“-”符号表示，结果见表2。
2.2.2 量化标准相关因素筛选
为了筛选量化标准相关因素，我们将上述17个四诊指标作为候选相关因素进行χ2检验，其中头晕眼花、阴囊湿痒、脉沉3项在2组间比较无统计学差异(P&>0.05)，故此3项从表中略去，其余14项在气滞血瘀证与非气滞血瘀证之间的差异有统计学意义(P&<0.05)。据此确定这14项候选相关因素为量化标准的相关因素。
2.2.3 建立量化标准相关因素赋分表
将量化标准的相关标准作为赋分项目，首先根据其出现率利用条件概率换算公式：指数值＝(log条件概率＋1)×10，将条件概率转换成指数值，见表3。表2 四诊指标2组患者出现情况及各条件概率[例(略)]表3 条件概率与指数值对应关系表（略）
为了临床应用方便，我们将上表的指数值进一步简化为精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的计量诊断赋分值。由于诊断指数表在判别时只考虑不同指数和相对大小，故可根据每个指标不同表现时的气滞血瘀证的相对指数，即气滞血瘀证指数减去非气滞血瘀证指数进行数据转换，简化得分，建立精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证计量诊断赋分表。见表4。 表4 精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化标准相关因素赋分表（略）
2.2.4 确定诊断阈值
应用最大似然判别方法确定精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化诊断阈值。假设在开始诊断时，诊断表中每一指标均为“-”，将表4中气滞血瘀证的14个指标“-”时的指数相加得气滞血瘀证的指数和为77，同法得非气滞血瘀证的指数和为102，这时气滞血瘀证的相对指数和为25，也就是气滞血瘀证的“+”指标得分相加须大于25(即26)，才能作出精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的诊断，因此，26即是气滞血瘀证的诊断阈值。临床患者就诊时，按表5的指标分值相加，若得分和等于或大于26，则气滞血瘀诊断成立。 2.2.5 量化诊断标准检验 我们根据诊断性试验的评价原则，通过计算敏感度、特异度、粗符合率、错判率及阳性似然比，对建立的量化诊断标准进行回顾性和前瞻性检验。
2.2.5.1 量化诊断标准回顾性检验
用建立的量化诊断标准和气滞血瘀证参考标准分别对所纳入的366例病例进行诊断，以后者为参照，对建立的量化诊断标准进行回顾性检验。见表5。表5 精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化诊断标准回顾性检验(略)
2.2.5.2 量化诊断标准前瞻性检验
用建立的量化诊断标准和气滞血瘀证参考标准，分别对组外精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证35例，非气滞血瘀组31例进行诊断，以后者为参照，对建立的量化诊断标准进行前瞻性检验。见表6。表6 精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证量化诊断标准前瞻性检验（略）
根据表6数据进行如下指标的检验：
敏感度{a/(a＋c)}＝33/(33＋2)＝94.29%
特异度{d/(b＋d)}＝28/(3＋28)＝90.32%
粗符合率(a＋d/a＋b＋c＋d)＝33＋28/33＋3＋2＋28＝92.42%
错判率(b＋c/a＋b＋c＋d)＝3＋2/33＋3＋2＋28＝7.58%
阳性似然比{a(b＋d)/b(a＋c)}=33(3＋28)/3(33＋2)＝9.74
3 讨论
最大似然判别法是中医学证候计量诊断中常用的方法，最早由英国学者费月尔提出，是以概率为基础，通过对以往大量病例的统计运算，得出相应的症状表现诊断指数；将这些诊断指数与具体病例的表现症状相对应，累加其诊断指数得出代数和，从而得出量化诊断的结果。以最大评分数值作为该病的诊断近似评价依据。将思辨性描述和宏观概括过渡到以实验研究为主，高层次的分析与综合相结合是中医现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化的问题。袁氏等[6]以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法对中医心病气血证候进行了计量诊断研究，建立了“计量诊断指数表”。根据指数表计算病证积分，心气虚、心血虚、心脉瘀三证的回代检验符合率(%)分别为92.70、93.20、94.98，前瞻检验的符合率(%)分别为84.61、81.82、87.50。侯氏等[7]在流行病学调查的基础上，应用最大似然法，以肝胆湿热证辨证参考标准进行辨证，根据相关因素在肝胆湿热证组和非肝胆湿热证组出现状况的差异对相关因素进行赋分，并以此为基础建立量化诊断标准，对量化诊断标准进行检验，建立程度分级标准。结果原发性肝癌肝胆湿热证量化诊断标准为26分，其回顾性和前瞻性检验的敏感度、特异度、准确度均在90%以上，阳性似然比分别为12.68和11.78，认为其具有一定的临床价值。
目前，最大似然法在中医证候量化诊断中的应用较多，应用最大似然法计量诊断需要具备2个条件：首先是要有足够的病例，调查样本大，得出的症候频率才可能较为稳定；其次，用作鉴别辨证的评价指标要多，指标多则诊断准确率高。
一个证候量化诊断标准要有明确的、计量的相关因素及诊断阈值，在临床应用中才能根据相关因素积分多少判断有否这种证候出现。因此，我们将研究分为筛选相关因素、为相关因素赋分、确定诊断阈值3个部分。笔者对精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证366例病例的回顾性研究，使用χ2检验和最大似然法等统计学方法，建立了判别数学模型——计量诊断赋分表，初步实现了精浊(慢性前列腺炎)气滞血瘀证的计量诊断。慢性前列腺炎气滞血瘀证的量化诊断阈值为26。即患者总体就诊情况按诊断表中的各项指标分数计分，得分之和等于或大于26时，患者的气滞血瘀证诊断成立。同时，参考诊断性试验的评价原则，对建立的量化标准进行回顾性和前瞻性检验，其敏感度、特异度、粗符合率、错判率及阳性似然比分别为：94.64%、88.89%、91.53%、8.47%、8.52；94.29%、90.32%、92.42%、7.58%、9.74。说明该表具有较好的判别效果和一定的临床实用性。该计量诊断赋分表的建立，为临床治疗气滞血瘀证慢性前列腺炎提供了科学的依据，应用方便、易于掌握，同时也为本病其他证候研究提供了方法学基础。
参考文献
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