作者：罗菡子 杨杏芝 刘艳 江婷 阮凌艳
【摘要】 目的 预防骨科术后下肢深静脉血栓形成的护理体会。方法 对我院693例骨科术后预防下肢深静脉血栓形成的护理观察。结果 严密观察，细致护理，准确用药，指导功能锻炼，对预防骨科术后下肢深静脉血栓形成的疗效显著。结论 针对性的个体化护理骨科术后患者，积极进行功能锻炼，是预防骨科术后下肢深静脉血栓形成的关键。
【关键词】 骨科术后 下肢深静脉血栓形成 护理体会
【Abstract】 Objective To prevent orthopaedic postoperative lower limbs of deep vein thrombosis of nursing experience. Methods: in our example orthopaedic postoperative prevention 693 extremities of deep vein thrombosis nursing observation. Results: strict observation， meticulous care， accurate medication， guiding function exercise， to preventing orthopaedic postoperative lower limbs of deep vein thrombosis of curative effect is distinct. Conclusion: the pertinence of personalized care orthopaedic postoperative patients， positive function exercise， is to prevent orthopaedic postoperative lower limbs of deep vein thrombosis of the key.
【Key words】 orthopaedic postoperative lower limbs of deep vein thrombosis nursing experience
随着我国社会老龄化，因脊柱、髋、膝部伤病而接受手术治疗的老年患者日益增多以及由于生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，下肢深静脉栓塞形成(Deep venous thrombosis，DVT)作为骨科大手术术后严重的并发症之一[1]，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。在临床上越来越受到重视。静脉血栓栓塞症（VTE）包括两种临床类型，即深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。自2004年1月至2010年1月，我科在整体护理中对此类DVT高危患者采取心理护理、基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，收到了明显的成效。
1 临床资料
我科自2003年1月至2010年1月间，共收治脊柱骨折、腰椎退行性侧弯、腰椎滑脱、髋部骨折、股骨头坏死、类风湿关节炎及骨关节炎并行相应的脊柱、髋、膝部手术患者693例，其中全髋置换术188例，半髋置换术156例，动力髋螺钉内固定术204例，全膝置换术1例，脊柱手术144例。根据ACCP指南评估手术的危险分级，本组全部病例均为DVT极高危险患者。全组病例男371例，女322例，年龄最大92岁，最小45岁，平均70．8岁。住院时间9～32 d，平均15．6 d。住院期间全组患者中5例发生有典型症状的DVT(5例患者分别在7-10 d内出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状，经彩色多普勒检查或下肢深静脉造影确诊)，经及时治疗(给予抬高患肢制动、抗凝溶栓、气压泵等治疗)，痊愈出院。全组病例未发生术后肺栓塞。
2 护理
2.1 心理护理
护士深入病房，多安慰患者，鼓励其说出对疾病的感受，解除患者疑虑，介绍科室的医疗护理技术水平和既往成功病例以便取得病人的信任。本组病人中多以老年人发病居多，由于老年人内科基础疾病多，心理承受能力差，易焦虑、抑郁、烦躁。护理上应注意观察病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，耐心做好说服解释工作，要向患者家属讲明，治疗期间可能出现肺栓塞等并发症，讲清此病的严重性，请其家属配合医护人员，保持患者情绪稳定，解除患者焦虑、抑郁、烦躁的心理的反应，使患者以最佳的心态接受手术及治疗。
2.2 预防
2.2.1基本预防护理措施
术后返回病房护士立即开始给予下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。术后抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动规律活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下吱静脉血流速度，促进静脉回心血流．从而预防下肢DVT的发生：其增加静脉回心血流的机制为：①深呼吸时胸腔负压增加。②股四头肌主动等长收缩导致动脉灌注暂时关闭．肌肉活动代谢增加，局部无氧代谢产物增加，引起神经源性反应，血液灌注量增加清除代谢产物：③足踩关节的主动规律活动，腓肠肌主动收缩。④足底存在静脉泵。鼓励病人每天3-4次进行肺功能锻炼，如扩胸，深呼吸，吹气球，咳嗽排痰等运动，达到增加肺活量清除积痰的目的，预防坠积性肺炎的发生。如病情允许尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及行肌力锻炼。劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。术后6小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏滞度的食物，加强营养，适当增加进水量，如果汁、液体和富含纤维素的食物，以防便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，协助患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，保持内衣、床单的清洁、平整及干燥，以防褥疮发生。
2.2.2机械预防护理措施
主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法预防。其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，单用长腿弹力袜，或弹力袜加加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，影响静脉回流。长腿弹力袜使用禁忌证为：1、严重大腿水肿；2、肺水肿；3、严重外周动脉硬化性闭塞症。4、严重的大腿变形或皮炎。使用注意事项：1、正确测量患者的下肢周径．选择大小合适的长腿弹力袜；2、确定穿长腿弹力袜时．足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如；3、每日检查长腿弹力袜适合程度．以判断下肢周径的改变；4、不要向下翻折长腿弹力袜；5、每日脱下时间≤30min[2]。
2.2.3药物预防护理措施
药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4-6 h开始皮下注射低分子量肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量．每日1次。用药时间7-10 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，密切注意观察全身是否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。发现异常及时报告医生。
2.2.4静脉穿刺的注意事项
尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺.尽量选择上肢穿刺，若一定要使用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度，时间不宜过长，以免局部血栓形成。减少不必要的股静脉穿刺。长期用药者，避免在同一部位，同一静脉反复穿刺。对血管壁有刺激和损伤作用的药物，要慎用。
2.3 有症状的DVT的护理
2.3.1绝对卧床，抬高患肢20-30。，膝关节屈曲15。，禁止给患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。
2.3.2 耐心向患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水量需达2 000-3 000 ml。对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。
2.3.3 遵医嘱增加低分子肝素剂量至每日2次，当天同时开始口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功能，维持国际标准化比值(INR)在2．0-2．5，勿超过3．0。症状稳定后可单独口服华法林，并定期监测凝血功能。
2.3.4 警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1-2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并立即处理。
2.4 康复期惠者护理及指导
康复治疗的目的是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常指导患者采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。
3 护理体会
DVT是骨科大手术后最常见和最严重的并发症，国内研究表明其发生率与国外报道接近[3]。其发生深静脉栓塞的高危期常在骨科大手术后24 h，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，并进行干预；24 h后应鼓励患者进行离床活动，促进血液循环。通过对该类患者进行术前DVT危险度的评估，术后采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，能有效降低DVT的发生率。从而减轻患者的经济负担及不必要的痛苦。通过对本组病例的护理，我们体会到严密的病情观察，细致的生活护理，恰当的心理疏导，准确掌握药物的使用方法和用药原则，观察用药后的效果和不良反应，认真的指导患者掌握康复期功能锻炼的要领，对预防骨科术后下肢深静脉血栓形成起到了事半功倍的效果。
参 考 文 献
[l]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，中华骨科杂志.2009.6.29.6.
[ 2]陈文风．人工全髋关节置换术时手术期护理现状[J]．护理研究，2002，16(1)：637-638．
[3]吕厚山．现代人工关节外科学.北京.人民卫生出版社.2006：80.