关于低灌注视网膜病变并发新生血管性青光眼的临床特征

【摘要】 目的 探讨颈内动脉狭窄引起的低灌注视网膜病变并发新生血管性青光眼患者的临床特征。方法 回顾性分析颈内动脉狭窄引起的低灌注视网膜病变并发新生血管性青光眼患者的一般情况及视力、眼压、眼底、荧光素眼底血管造影、颈动脉超声、CT血管造影(CTA)，数字减影血管造影等资料( DSA)。结论 新生血管性青光眼是低灌注视网膜病变少见、严重的并发症。其眼底表现及青光眼体征具有特征性。眼底病变以单眼为主，视网膜静脉扩张但是不扭曲，出血主要在赤道部。大部分患眼眼压高，视盘有凹陷性萎缩，虹膜及前房角有新生血管。
【关键词】 颈动脉狭窄 眼/血液供应 低灌注视网膜病变 新生血管性青光眼
　　低灌注视网膜病变是眼缺血综合症的一个亚型。颈动脉阻塞或狭窄可导致眼和脑供血不足而产生一系列症状，眼部可产生前部和后部缺血，眼后部缺血又称为低灌注视网膜病变。低灌注视网膜病变常见于颈内动脉严重狭窄或阻塞的患者。晚期并发症可有新生血管性青光眼 [1]。近两年来，我们在临床上观察到一组低灌注视网膜病变并发新生血管性青光眼的患者，具有典型的临床特征，现分析、报告如下。
资料和方法
　　一、临床资料
　　回顾性分析我院眼科于2008年5月至2010年10月间诊断为低灌注视网膜病变并发新生血管性青光眼的患者的病例10例（10只眼）。
　　低灌注视网膜病变的入选标准：（1）眼底表现为视网膜赤道部有点片状出血，（2）同侧颈动脉经确诊狭窄90%以上。
　　新生血管性青光眼的入选标准：（1）虹膜表面及前房角有新生血管。（2）眼压升高。（3）视神经乳头和/或视网膜神经纤维层出现青光眼性改变，或视野检查发现有缺损证实视神经乳头和视网膜神经纤维层改变。
这10例患者病因均为颈动脉粥样硬化狭窄。
　　10例患者中，男性8例，女性2例。年龄48-78岁。平均56岁。10例患者均单眼发病，右眼7例，左眼3例。全部患者均以视力下降为主诉就诊，其中3例伴剧烈头痛，7例伴有头晕、一过性黑朦。所有患者中3例糖尿病，2例高血压。
　　二、检查方法
　　全部患者均检测视力（国际标准视力表）、眼压，裂隙灯显微镜检查眼前节，采用直接或间接检眼镜检查眼底，荧光素眼底血管造影，颈动脉超声多普勒检查，其中3例患者进行了CT血管造影检查。 全部患者进行了血、尿常规检查，以及血沉，Ｃ反应蛋白，血清免疫球蛋白检查。
结果
　　一、全身症状 10例患者中8例视力减退，3例有头疼、头晕，6例患者有一过性黑朦。
　　二、视力
　　就诊时患者的视力为光感至0.6。除2只眼为0.5以上，其余8只眼视力均等于或低于0.1。
　　三、眼压及眼前节
　　所有患眼中眼压均大于21mmHg。全部10只眼中，虹膜上出现细小弯曲、不规则的新生血管，大多位于瞳孔缘，有7例发展到虹膜周边部。5例瞳孔缘葡萄膜色素外翻。
　　四、眼底表现
　　全部患者的眼底均有视网膜动脉细，静脉不规则扩张，但是不扭曲，视网膜赤道部有点片状出血，可见微动脉瘤，5例视网膜后极部有棉絮斑，视神经凹陷性萎缩7例。
　　五、荧光素眼底血管造影
　　所有患眼FFA检查臂-视网膜循环时间、视网膜循环时间明显延长，视网膜动脉变细，静脉扩张或变细，血管内荧光素流呈串珠样流动。 　　 六、视野检查
　　大范围不规则视野缺损4只眼， 管状视野和颞侧视岛3只眼。3例患者因视力只有光感，无视野数据。
　　七、超声多普勒检查（CDFI）：
　　10例患者颈内动脉严重狭窄或阻塞全部发生在起始部。狭窄程度为90-100%。
　　八、 血生化检查：
　　进行血脂检查的全部患者中，有8例患者血脂指标异常。
　　九、CTA
　　3例CTA检查，结果显示颈动脉狭窄均超过90%。
　　讨论
　　眼缺血综合症包括眼前部缺血和眼后部缺血。眼后部缺血即表现为低灌注视网膜病变[2]。低灌注视网膜病变最常见的病因为颈内动脉狭窄或阻塞，随着人口老龄化以及动脉硬化等心血管疾病的低龄化而日渐增多。低灌注视网膜病变眼底表现为视网膜动脉细，静脉不规则扩张、但是不扭曲，视网膜赤道部有点片状出血、可见微动脉瘤，视网膜后极部有棉絮斑。臂视网膜循环时间和视网膜循环时间变慢，可见动脉和静脉血管内荧光素流呈串珠样流动，周边部有无灌注区形成。晚期可有新生血管形成[3]。
　　低灌注视网膜病变患者的特点
　　1、年龄比较大，主要基本病因为颈动脉粥样硬化。2、全部为单眼发病，这是与继发于其他眼底疾病的新生血管性青光眼的一个重要的不同点。3、该组患者的眼底出血和微动脉瘤主要影响视网膜的赤道部，这点可与糖尿病视网膜病变相鉴别。4、确诊都依赖于影像学检查。5、患者的血脂、生化结果多有异常，提示有全身疾病的存在。
　　动脉粥样硬化是临床较常见的疾病，常见于中老年，临床表现仅为梗塞症状，发病与高血脂、高血压相关。ＤＳＡ检查无异常血管增生，是宰渲械闹匾颉?br /&>　　 新生血管性青光眼大多继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜缺血性疾病的难治性青光眼。近年来继发于低灌注视网膜病变的新生血管青光眼有逐渐增多的趋势。继发视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜的新生血管性青光眼与低灌注视网膜病变引起的新生血管性青光眼的主要鉴别点在于原发病的不同。通常静脉阻塞性视网膜病变的视网膜静脉是迂曲的，视乳头水肿多见，而低灌注视网膜病变的静脉不迂曲，视乳头水肿少见。糖尿病性视网膜病变的视网膜出血病变主要在后极部，低灌的病变在中周部。继发于糖尿病性视网膜病变的新生血管性青光眼眼底病变主要是双侧的，而继发于低灌注视网膜病变的新生血管性青光眼以单侧眼底病变多见。
新生血管性青光眼的可能机制为，眼底由于缺血产生大量新生血管因子，进入房水系统，诱发前房角的新生血管形成。由于虹膜表面和前房角新生血管和结缔组织膜形成，使周边部虹膜和小梁网紧密粘贴，破坏前房角正常结构，导致引流不畅，引起眼压升高，临床表现的特点是虹膜及小梁有新生血管，眼部充血和剧烈疼痛，药物难于控制眼压[2]。
　　低灌注视网膜病变若不经过合适治疗，晚期可导致新生血管性青光眼。颈内动脉支架成形术或颈内动脉内膜切除术后，低灌注视网膜病变并发的新生血管性青光眼有治愈的个案报道[3]。所以，查明病因，对于诊断、治疗新生血管性青光眼尤为重要。眼科医师一定要有整体观念，记得及时检查患者的颈动脉供血情况， 眼科医师判断患者是否有颈动脉狭窄，最安全、迅速的检查仍然是无创性检查。目前，用于颈动脉狭窄的无创检查方法主要有超声检查、磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）[2，4]。
　　参 考 文 献
　　[1]张惠茹眼底病图谱.北京北京: 人民卫生出版社， 2007:160-162.: 人民卫生出版社， 2007:160-162.
　　[2]唐维强， 魏世辉. 与颈动脉狭窄相关眼部表现的临床分析. 中华眼底病杂志， 2006，22:376-378.
　　[3]马成， 魏世辉. 颈内动脉支架成形术治愈新生血管性青光眼一例. 中华眼底病杂志， 2006，22:139-140.
　　[4]唐维强， 魏世辉. 颈动脉狭窄与眼部缺血性病变. 吉林大学学报(医学版)， 2007，33:183-185.