关于重型颅脑损伤的急性期病情观察与处理

【关键词】 颅脑损伤 急性期 病情观察
　　重型颅脑损伤的发生率占颅脑损伤的1／3，其死亡率和致残率一直徘徊在36.3%～64.3%之间，占中青年人群组死亡原因的第一位。是颅脑损伤整个救治工作的重点对象，其急性期病情危重，变化迅速、病死率高、护理难度大，常因颅内压突然增高导致死亡，密切观察病情变化是护理的关键。我科自2008年1月-2009年12月共收住了107例重型颅脑损伤患者，对其着重观察意识、瞳孔、生命体征变化并及时正确反映病情，为抢救治疗提供了可靠依据，赢得了宝贵的时间。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组107例重型颅脑损伤患者中男81例，女26例，年龄8～79岁，平均年龄30.6岁，伤因：车祸伤63例、击伤15例、坠落伤18例、跌倒伤11例。
　　1.2 头颅CT扫描定位：脑挫裂伤36例，硬膜下血肿38例，硬膜外血肿24例，脑挫裂伤伴颅内血肿颅底骨折27例，脑疝形成中线结构偏移9例。
　　1.3 格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3-5分44例，6-8分63例，均属重型颅脑损伤。
　　2 诊断与病情观察
　　2.1 诊断 尽早确立主要临床诊断，急性重型颅脑损伤患者就诊时，有昏迷，病情危重，短时间内很难全面准确了解病史，查明相关阳性和阴性体征。对昏迷患者，查体时去尽身上衣物，有利于避免病情遗漏。在稳定呼吸、循环的前提下，尽快完善头颅CT和其他检查。非手术治疗的过程中，随时潜伏着病情恶化的危险，伤后6 h内头颅CT常不能全面反映颅脑损伤的伤情，应重视严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，动态CT检查，有利于尽早确立主要临床诊断，特别是枕部着地的重型颅脑损伤，其对冲伤常进行性加重，应特别予以警惕。
　　2.2 意识状态观察 意识障碍是颅脑损伤的主要症状之一，表现为嗜睡、朦胧、半昏迷、昏迷，我们一般利用语言和物理刺激来判断，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应进一步用疼痛刺激，压迫眶上神经与手捏胸大肌的外侧缘等方法观察病人反应，同时可观察肢体活动及各种吞咽反射，咳嗽反射以及有无大小便失禁等，来判断意识障碍的程度。如昏迷后清醒以后再次出现昏迷，且昏迷呈进行性加深或当时无昏迷而以后转昏迷，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，如颅脑损伤后立即出现昏迷多表示原发性脑损伤严重。
　　2.3 瞳孔观察 瞳孔是颅脑损伤最重要的观察内容。如双侧瞳孔等大，光反应正常说明病情稳定。如双侧瞳孔缩小随之呈进行性扩大，光反应迟钝或消失，同时有脑受压征象，反映瞳孔扩大的一侧幕上有颅内血肿或严重脑水肿。伤后一侧瞳孔一直扩大对光反应消失，多属动眼神经损伤。如一侧瞳孔缩小，光反应迟钝常是颞叶疝的早期症状。双侧瞳孔呈针孔样多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血，双侧瞳孔散大，光反应消失，反映病情危等，短时内常发生死亡。
　　2.4 生命体征观察。一般颅脑损伤患者病情观察72小时。重型颅脑损伤急性期15-30分钟测生命体征一次，有条件的可用血压心电监护仪监护，并详细记录观察结果。颅脑损伤以呼吸变化最为敏感，如出现呼吸每分钟16次以下深而慢、血压升高，脉搏缓慢而洪大(即二慢一高)常提示颅内血肿，如未能及时发现治疗，患者进入失代偿期为时已晚。如颅脑损伤同时存在合并伤及开颅术后病人常可发生休克，其次颅脑损伤病人常有低热。间歇性高热常出现于丘脑下损伤，当病人体温恢复正常又突然上升，应考虑颅内、伤口、肺部等感染可能．如体温低于正常或不升，表明病人周身衰竭已经濒危。 　　 2.5 及早开颅清除血肿，充分脑减压 急性重型颅脑损伤患者均需急诊开颅手术清除血肿及失活软化的脑组织，为充分降颅内压，需积极手术或行去骨瓣减压术，原则上颅脑损伤引起急性脑受压脑疝或开放伤引起内、外大出血者，皆需紧急手术；而合并伤引起内、外出血造成休克影响呼吸功能者宜紧急处理，手术方法包括：开颅血肿、坏死脑组织清除术，去骨瓣减压术等。手术时间越早，生存率越高，生存质量越好，在掌握手术指征的前提下，要争取病人昏迷早期或脑疝初期开颅，至少也要争取呼吸停止前进行手术。
　　3 讨论
　　通过临床实践表明掌握颅脑损伤急性期的主要病情变化，为及时发现病情，早期诊断及时治疗，对减少伤后并发症及病死率起到了重要作用。急性重型颅脑损伤救治的关键在于早期急救处理，及时手术减压，重视合并伤处理，积极防治并发症。在本组病人观察期间9例病人因瞳孔及生命体征异常，当班护士及时发现，确诊为颅内再出血，再次行急诊开颅术；4例出现呼吸异常，2例呼吸突然停止，迅速行气管插管和人工呼吸机辅助呼吸。挽救了患者的生命。颅脑损伤的死亡病例多发生在伤后72小时以内。死亡原因为脑挫裂伤、严重脑水肿、颅内血肿、严重合并伤与休克，其次为早期肺炎、胃肠道出血，水、电解质平衡紊乱与衰弱。因此在急性期72小时以内观察病情，尤其是意识、瞳孔、生命体征的观察。是提高重型颅脑损伤的成活率，降低病死率的重要因素。是早期抢救治疗的可靠依据。
参 考 文 献
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