关于直肠癌腹会阴切除股薄肌肛门成形术

【关键词】直肠癌 腹会阴切除 股薄肌肛门成形术
　　近几年来，随着人们生活水平的提高，许多患者对术后生存质量的要求越来越高，结合我院学习外院经验，用腹会阴切除股薄肌移植肛门括约肌成形术治疗直肠及肛管癌病人16例，现小结如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组男10例，女6例；年龄34-62岁；均为直肠下段癌或肛管癌。其中肿瘤占肠管周径1／2者6例，1／3者4例，3／4者2例，全周者4例。病理类型为溃疡型腺癌7例，乳头状腺癌及粘液腺癌各4例，直肠平滑肌肉瘤1例。
　　1.2 手术方法 腹会阴联合切除手术步骤同Miles手术，然后将直肠、乙状结肠经会阴部拉出。游离股薄肌，于大、小腿内侧做三个切口，在游离股薄肌上1／3段时，注意勿损伤由外侧进入肌肉的血管神经束；将该肌全部由股上部两个切口分段提出，用盐水包裹，以备移植；最后在股上部切口与会阴部切口右前端之间做一隧道。使股薄肌通过隧道，在已做成的深槽内，采有脖式围绕乙状结肠一周半，其末端肌腱缝于对侧耻骨下支或坐骨结节的骨膜上，注意在股薄肌与结肠之间以容纳一指为度。此时应检查乙状结肠通畅情况，肠系膜血管搏动及肠管色泽，并在血运良好处将直肠、部分乙状结肠及肿瘤切除，一般乙状结肠断端距肿瘤上缘不宜少于10cm。留置骶前负压引流管，将乙状结肠断端与皮肤一期缝合，形成会阴部人工肛门。
　　2 结果
　　本组有2例因经会阴口拉出的肠管坏死，分别于术后第2、6日改作腹部造口术。术后病人近期坶不能控制稀便。能控制干便者4例。半年后控制排便能力较佳者12例，较差者4例。术后随访9例，5年生存4例，与同期Miles术式比较，5年生存率无显著差异。
　　3 讨论
　　直肠癌是指直乙交界处至齿状线上方肠管黏膜起源的上皮组织源性的肿瘤，绝大多数为腺癌。直肠癌为消化道常见肿瘤，尽管近年来结肠癌的发病率呈上升趋势，但直肠癌的发病率基本保持不变，发病率仅次于胃癌。直肠癌早期可无任何表现，随着癌灶逐渐增大，可产生一系列临床表现。
　　针对直肠癌根治会阴部造口术后的遗留问题曾采用多种肌肉移植来代替肛门括约肌，以期改善会阴部造口的控便功能。常用于移植的肌肉有:臀大肌、股薄肌、会阴浅横肌、耻骨直肠肌等。将带蒂的股薄肌移植到会阴部环绕肛门一圈 ，以代替丧失功能或先天性缺如的肛管括约肌即股薄肌移植肛门成形术。适应证为凡适合行Miles手术，拒绝行腹部乙状结肠造口者，均可施行此术。本组病人均为直肠下段癌及肛管癌，肿瘤上缘距肛门6-8cm，且无远处转移。肠系膜或乙状结肠过短时不宜行此术式，因肠管下拉困难可使张力过大，造成血运不良，肠管坏死。切除乙状结肠系膜时，应注意边缘血管的血运情况，保证乙状结肠断端血运良好。游离肠管时，剩余肠管应尽可能长些，以减少肠管张力。游离股薄肌上1／3段时，切勿损伤由外侧进入该肌肉的血管神经束。术后应严密观察人工肛门肠管的血运，一旦肠管坏死，应及时切除，改行乙状结肠造口术。 临床实践也表明:腹会阴切除术后行会阴部股薄肌移植肛门成形术能有效地治疗下段直肠癌、肛管癌。该术式不影响根治性，肛门成形后可使90%获得粪便自制，是目前较为理想的手术方式。
　　股薄肌有较为恒定的血管和神经支配 ，位置表浅，便于切取，切取后不影响下肢的功能，是理想的游离肌瓣。但股薄肌与肛门括约肌存在质的差别，两者虽然同属于横纹肌，可前者为快收缩易疲劳的Ⅱ型横纹肌，纤维粗大，色泽红，毛细血管不丰富，代谢以无氧糖酵解为主，后者则为慢收缩抗疲劳的I型横纹肌，纤维较细，色泽白，毛细血管丰富，代谢以有氧糖分解为主，这种差异使人们对股薄肌移植肛门成形术的效果产生过质疑，由于后来发现Ⅱ型横纹肌在低频电刺激下可以转化为I型横纹肌，才又给股薄肌移植肛门成形带来希望。
　　直肠下段癌经腹会阴联合切除、会阴部造瘘的同时作股薄肌移植肛门成形术，由于手术创伤大，时间长，加上手术污染，股薄肌移植成形伤口易感染，影响术后肛门括约肌的效果，故主张二期作股薄肌移植肛门括约肌成形术为好。直肠癌根治术后2年内复发较多，如果术后短期内癌肿复发，一期股薄肌移植肛门括约肌成形就失去意义。术后进行移植股薄肌的功能锻炼。当病人取肌肉侧肢体坤直时，移植的股薄肌紧张度最小；随着屈膝外旋外翻，用力屈髋内收大腿时，其股薄肌紧张度逐步增强，围绕肠管肌环紧缩愈加明显，环口也逐渐缩小。本组病人术后1~2周即开始进行功能锻炼，每日4次，每次15分钟，以不感疲劳为度，并逐渐增加运动量。每个运动终末时要稍停顿用力，然后逐渐加强股薄肌的收缩力。因股薄肌移植肛门成形术后需经半年至1年时间的锻炼，才能形成新的条件反射，使股薄肌真正起到括约肌的作用。故此术式较适用于中青年病人，老年病人应慎用。
参 考 文 献
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