【关键词】 心身医学；心系病证
随着现代医学向“生物-心理-社会医学模式”发展，健康不仅是没有疾病，而且是身体和精神健康的总称。健康的基本标准包括3个要素，即身体健康、心理健康和对社会必须有较强的适应能力。因而在临床工作中，应当心身同治，以求满意疗效。
“心身医学”(psychosomatic medicine)由Deutsch于1922年提出，而“心身疾病”概念的提出则应归功于Halliday，特别是Alexander的大力提倡。美国精神性疾病诊断治疗手册(DSM)1952年版(DSM-Ⅰ)设有“心身疾病”一类；1968年版(DSM-Ⅱ)更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，并将其定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”。分类则按累及器官，如高血压为“心理生理性心血管系统反应”；1980年版(DSM-Ⅲ)及1987年版(DSM-ⅢR)均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为：①有心理因素引起的躯体症状，二者有时间相关性；②躯体有器质性变化或明确的病理性过程(如呕吐)；③不符合躯体疾病及神经症的诊断。此定义较为完整。
心系疾病具有心身疾病的心理生理性特点，笔者现仅就冠心病辨治加以探讨。
1 病理
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)，又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。粥样斑块多分布在血管分支的开口处，且常偏于血管的一侧，呈新月形，足以引起管腔狭窄或闭塞病理变化，进而影响心肌血供，心肌缺血与冠脉供血通过神经、体液调节，保持动态平衡。焦虑、情绪过激等均可引起交感神经兴奋，产生过多的儿茶酚胺，造成冠状动脉痉挛，血管壁平滑肌细胞增生，管腔闭塞和心肌缺血坏死[1]。
冠心病属中医“胸痹”范畴。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《金匮要略》也有“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”等临床症状病理分析及遣方用药的论述。《圣济总录·胸痹门》所述“胸痛者，胸痹痛之类也，胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛”，即冠心病的典型症状。古今医家指出其病位在心，但与肝有极为密切的关系。患者气质的阳刚和阴柔属性不同，导致肝的疏泄不及和太过。素体阳刚，七情过极，则出现疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺证候，可称之为刚证；素体阴柔，七情过极，则出现疏泄不及，肝郁气滞，血瘀湿困的肝郁证候，可称之为柔证。临床上，心身疾病病机主要为肝疏泄太过与不及引起机体刚柔不能相济，表现为气血阴阳的失调。病机演化为“情志刺激，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾”，即情志刺激，首先伤肝，波及心、脾、肺，日久及肾。初期多为肝脾同病，肝心同病，肝肺同病；后期多为肝肾阴虚或肝脾肾的阳虚；末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。正如沈金鳌《杂病源流犀浊·心病源流》指出：“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”
2 诊断
冠心病临床分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。典型发作是突现胸骨上中段后压榨性闷胀性疼痛，可波及心前区，放射至左肩、左上肢前内侧达无名指小指，伴濒死感疼痛，持续1～5 min，服用硝酸甘油后可缓解；心电图示以R波为主的导联上可有ST段压低及T波低平或倒置等心内膜下心肌缺血性改变，R波幅度降低。此外，冠心病的发生常与情绪过激有关，表现在心理上则为焦虑、对将发生“灾难”的恐惧、易激惹性、个性分裂等；临床症状表现为多汗、心悸、胸痛、少气、眩晕、失眠等[2]。
3 治疗
3.1 现代医学
治疗原则为改善冠状动脉供血与减轻心肌耗氧。
3.1.1 发作期
①立即休息，静卧。②药物可选硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含服、二硝酸异山梨醇5～10 mg舌下含服，以扩张冠状动脉，降低其阻力，减少静脉回心血量、心腔内压、心排血量，减低心脏前后负荷和心肌耗氧，从而缓解心绞痛。
3.1.2 缓解期
尽量避免各种诱发因素，减轻精神压力。药物可选β阻滞剂与硝酸酯合用，但剂量应偏小，以防体位性低血压；停用β阻滞剂应逐渐减量，避免诱发心肌梗死。也可合用钙离子阻滞剂以抑制心肌收缩，扩张冠脉解除其痉挛，改善心内膜下心肌血供，降低血液粘度，改善心肌微循环。
3.2 中医
中医认为，本病属本虚标实，痰浊、瘀血等有形之邪阻滞血脉，不通则痛。辨证治疗可分为以下4种。①气滞心胸型：除见以上症状外，常见弦脉，“如按琴弦”与中医所指肝关系密切[3]，弦脉的出现常与血管神经紧张有关，为血管拘挛收缩所致，治以疏调气机、和血舒脉，柴胡疏肝散加味主之。②痰浊壅塞型：治以通阳泄浊、豁痰开结，瓜蒌薤白半夏汤主之。③心血瘀阻型：治以活血化瘀、通络止痛，血府逐瘀汤主之[4]。④气阴两虚型：治以益气养阴、活血通络，生脉散合人参养营汤主之。此外，各型还可佐以针灸治疗。
4 讨论
首先要引入“应激”(stress)这个名词，它是个体“察觉”，环境刺激对生理心理及社会过重负担时的整体现象[5]。积极的应激为适度的皮层唤醒水平和情绪唤起，积极的思维和动机的调整。消极的应激是过度唤醒(焦虑)紧张，过分的情绪唤起(激动)或低落(抑郁)[6]。如某一中年女性患者，患高血压，冠心病伴频发房性早搏，笔者初到病房问诊时，其态度十分烦躁，不愿配合治疗，白天常要求多次测量血压，夜间要服安定片以镇静，联合应用降压药，血压控制仍不理想。笔者坚持按患者要求测血压，不厌其烦地有问必答，通过交流、开导，与其建立起较好的医患信任关系，向其解释过激情绪加重病情的原由，患者情绪逐渐开朗；又建议其夜间停用镇静药物，以防诱发心律失常。患者积极配合治疗，胸闷症状减轻，血压控制也较满意，夜眠安，病情好转。
心理诊疗还可包括心理问卷、心理生理学检查、心理-神经-内分泌-免疫学检查、心理负荷实验检查等。应用何种方法，主要受医疗条件和患者个体差异的制约。中医心身疾病的治疗，历来强调“先治其心，而后医其身”，即先对患者进行心理疏导，找出患者躯体不适症状背后的影响心理的负性因素并加以消除，同时积极配合中药汤剂治疗。
嵇叔夜曾说：“养生有五难，名利不去为一难，喜怒不除为二难，声色不断为三难，滋味不绝为四难，神虑精散为五难。”人要“调适阴阳，清心寡欲”、“冲和则百病不生”[7]。在现今竞争激烈的时代，要做到上述境界，显然不是易事。我们可以借鉴古人的养生原则，适时开展心理健康教育，训练患者的自控能力，纠正其过分注意躯体症状及由此产生的心身-身心障碍恶性循环，从而实现药物无法替代的疗效。中医心身医学有较强的理论基础，通过医学家们的实践、整理、发展，心身同治必将愈发显示其巨大的优势作用。
【参考文献】
[1] 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社， 2002.1048－1052，1287.
[2] G G LLOYD.戴维斯内科学[M].北京：科学出版社，2001.1087－1095.
[3] 巫君玉.瓣杏医谈[M].北京：北京科学技术出版社，1996.229－232.
[4] 郭维琴.郭维琴临证精华[M].北京：人民军医出版社，2006.106－108.
[5] 李心天.医学心理学[M].北京：人民卫生出版社，1996.38－48.
[6] Alexander H，Glassman AH，Shapiro PE.Depression and the course of coronary heart disease[J].Am J Psychiatry，1998，155：4－11.
[7] 姚乃礼，赵志付.中医内科心身疾病研究[M].青岛：青岛海洋大学出版社，1995.101.