【摘要】 目的 观察补肾活血方治疗肾虚型膝骨关节炎的临床疗效及对炎症因子的影响。方法 选取膝骨关节炎患者113例，随机分为治疗组(56例)和对照组(57例)，分别采用补肾活血方和塞来昔布、氨基葡萄糖联合用药治疗，观察2组临床疗效，应用平均Womac关节炎指数评分和平均骨关节炎严重程度指数评定用药前后临床症状改善情况，采用ELISA法检测血清炎症因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6。结果 治疗组总有效率为89.3%，优于对照组(P&<0.05)；Womac关节炎指数评分较治疗前显著改善(P&<0.01)，与对照组比较有显著差异(P&<0.05)；骨关节炎严重程度指数较治疗前显著改善(P&<0.05)，与对照组无显著差异(P&>0.05)。治疗组血清TNF-α、IL-6水平明显降低(P&<0.01，P&<0.05)。结论 补肾活血方治疗肾虚型膝骨关节炎总体疗效优于塞来昔布、氨基葡萄糖联合用药；通过抑制炎症因子的产生而减轻炎症反应是其重要机理之一。
【关键词】 补肾活血法；肾虚；骨关节炎
Abstract：Objective To explore the clinical effiicacy and effect on cytokines of invigorating the kidney and activating blood fomula on treating osteoarthritis patients in the pattern of kidney deficiency. Methods 113 patients with knee osteoarthritis were randomly pided into two groups including 56 cases of treatment group and 57 cases of control group， which were treated by invigorating the kidney and activating blood fomula and combinaton of Celecoxib and Glucosamine respectively. The clinical effiicacy of two groups were investigated by Womac osteoarthritis index and the average severity of OA index. The changes of serum inflammatory cytokines TNF-α and IL-6 were detected by ELISA. Results The total efficiency of the treatment group was 89.3% and better than the control group (P&<0.05) after 16 weeks of treatment. Womac osteoarthritis index and OA severity index of treatment group were improved significantly compared with pre-treatment (P&<0.01， P&<0.05). There was significant difference in Womac osteoarthritis index (P&<0.05) and no significant difference in OA severity index (P&>0.05) compared with control group. The serum TNF-α， IL-6 levels of treatment group significantly decreased after treatment in treatment group (P&<0.01， P&<0.05). Conclusion The invigorating the kidney and activating blood fomula had better clinical effiicacy in treating knee osetoarthritis than combinaton therapy of Celecoxib and Glucosamine. Inhibition of cytokine production and reducing the inflammatory reaction are one of the key mechanisms.
Key words：invigorating the kidney and activating blood therapy；kidney deficiency；osteoarthitis
骨关节炎(Osteoarthritis，OA)多见于老年人，发病率高，该病不仅可引起关节软骨损害，而且还累及软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终导致关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。老年人年高体弱，肾元渐衰，气血亏虚，骨失所养，而使骨骼发生退行性改变，复因感受风寒湿之邪或久行久立，强力负重而致筋骨失养，血瘀气滞，故致关节疼痛，屈伸不利。针对肾虚型OA患者血瘀阻络为标、肾虚为本的病理本质，以补肾活血为法拟方治疗肾虚型膝关节OA，取得了良好的临床疗效，并通过检测外周血炎症因子，初步探讨了其作用机制。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003－2005年共收治113例膝关节OA患者，均为临澧县中医院门诊或住院患者。按就诊时间顺序随机分为治疗组与对照组。治疗组56例，其中男性19例，女性37例，年龄(52.2±11.3)岁，单膝38例，双膝18例，共74个膝关节，病程(4.1±2.6)年；对照组57例，其中男性21例，女性36例，年龄(49.9±12.8)岁，单膝35例，双膝22例，共79个膝关节，病程(3.8±2.1)年。2组患者在性别、年龄、病情分级方面无显著差异(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
西医诊断参照美国风湿病协会修订的《膝骨关节炎分类标准》中的临床、实验室及放射学标准[1]。参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中“骨痹治疗临床研究指导原则”肾虚髓亏、瘀血阻滞两证拟订中医诊断标准：关节隐隐作痛或刺痛，关节活动不利，腰膝酸软，伴有头晕、耳鸣、耳聋、目眩，舌淡红或紫黯、苔白，脉细或沉涩。病例纳入标准：符合西医疾病诊断标准及中医证候诊断标准的患者，近2周内未用其它药物及方法治疗者。排除伴有活动性胃肠道、肾脏、肝脏疾病或凝血功能障碍以及诊断有炎性关节炎、痛风或急性膝关炎创伤和对非甾体抗炎药(NSAIDs)或磺胺过敏的患者。
1.3 治疗方法
治疗组内服补肾活血方：熟地黄25 g，山茱萸10 g，生黄芪30 g，肉苁蓉10 g，鹿角胶10 g，独活10 g，淫羊藿10 g，木瓜15 g，制乳香6 g，制没药6 g，丹参15 g，鸡血藤15 g。每日1剂，水煎，浓缩至75 mL，每日2次，服药16周。对照组采用塞来昔布、氨基葡萄糖联合用药：塞来昔布(美国Searle公司)200 mg，每日2次，口服，服用10周；硫酸氨基葡萄糖胶囊(浙江海正制药有限公司)300 mg，每日3次，服用16周。
1.4 观察指标与评价
1.4.1 疗效评价
参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中“骨痹治疗临床研究指导原则”拟定疗效标准。治愈：疼痛等症状消失，活动功能恢复正常，Womac关节炎指数评分减少≥95；显效：关节疼痛等症状基本消除，关节活动功能轻度或不受限制，Womac关节炎指数评分≥60%，&<95%；有效：疼痛等症状改善，关节活动轻度受限，Womac关节炎指数评分≥20%，&<60%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，Womac关节炎指数评分&<20%。OA疼痛程度评估采用可视模拟刻度尺，0 mm(无痛)～100 mm(非常严重的疼痛)。OA严重程度指数刻度0～24，低分表示病情较轻(包括OA疼痛、行走距离、每日活动量)。
1.4.2 血清炎症因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6检测
给药前后清晨空腹抽取静脉血5 mL，分离血清，置-65 ℃冰箱存放待测。ELISA法检测，试剂盒购自华美生物工程公司(Endoge公司，美国)，具体方法参照说明书进行。检测工作在湖南中医药大学附属第一医院中心实验室完成。
1.5 统计学方法
计量资料组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
经过16周治疗后，治疗组56例中显效10例，有效40例，无效6例，总有效率89.3%；对照组57例中显效2例，有效43例，无效12例，总有效率78.9%。2组比较，差异有显著性意义(P&<0.05)。
2.2 2组Womac关节炎指数评分与OA严重程度指数
(见表1)表1 2组患者Womac关节炎指数评分与OA严重程度指数
变化(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01；与对照组治疗后比较，△P&<0.05(下同)。
2.3 血清炎症因子TNF-α、IL-6的变化
(见表2)表2 2组患者血清TNF-α、IL-6水平比较(略)
3 讨论
膝关节OA多属于中医“痹证”范畴。《素问·上古天真论》云：“八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”肾精亏虚，则不能生骨充髓，髓腔不充，骨失所养，而使骨骼发生退行性改变。《类证治裁·痹证》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”老年体弱、气血不足、卫外不固、腠理不密，风寒湿邪更易乘虚入侵，两膝居下，寒湿之邪易袭阴位，或风寒收引血脉，或湿邪侵淫经络，气不能贯通，血不能畅行，痹阻经络，瘀结而发为痹痛。因此，笔者认为，本病肾虚为本，瘀结为标，针对肾虚血瘀的病理本质，以补肾活血为法拟方。方中熟地黄、山茱萸滋养肝肾之阴；黄芪补气健脾；肉苁蓉、鹿角胶、淫羊藿温肾阳，壮腰膝；木瓜、独活、鸡血藤祛风除湿，通经活络，其中鸡血藤更有活血养血之功；丹参活血养血化瘀；制乳没活血止痛。诸药合用，共奏补肾活血、通络止痛之功。
本研究发现，补肾活血方对OA具有良好的临床疗效及关节功能改善效果。目前治疗OA的临床首选药物为非甾体抗炎药物，其作用机制是通过抑制环氧酶(cox)进而抑制前列腺的生物合成，产生抗炎镇痛作用。塞来昔布是cox-2选择性抑制剂，虽然其对OA的消炎镇痛疗效已得到肯定[3-5]，但对OA的整体改善效果仍不理想，而且新近研究表明，与其它cox-2特异性抑制剂的类效应一致，塞来昔布可使心梗危险增加[6]。本试验显示，补肾活血方治疗OA的总体疗效要优于塞来昔布联用氨基葡萄糖，证实了中医辨证治疗OA的有效性；而且补肾活血方能显著降低血清炎症因子TNF-α、IL-6水平。研究结果提示，通过抑制炎症因子的产生，从而减轻炎症反应是补肾活血方改善OA临床症状的的重要机理之一。
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