作者：刘新中 康伟峰 刁玉晓
【关键词】 腰椎 椎间盘移位 手法 牵引术 注射 脊髓
腰椎间盘突出症（Protrusion of the lumbar intervertebraldisc，LIDP）是腰腿疼痛常见的原因，为临床常见病，其发病机制为多因素，症状、体征也不尽相同，单用某一二种治疗方法难提高疗效。2002—2005年，我们应用骶管内注药加牵引并推拿手法治疗LIDP 40例，并与单纯推拿手法治疗40例对照观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准［1］
全部病例经临床和CT确诊为LIDP。均无明显心、肺、肾功能损害，无明显手术指征，亦未曾行手术治疗。
1.1 一般资料
80例均为本院骨科住院患者，随机分为2组。治疗组40例，男30例，女10例；年龄（33.7±1.18）岁；病程2周5例，2周～1个月3例，1～3个月19 例，＞3个月13例。对照组40例，男32例，女8例；年龄（32.3±1.24）岁；病程2周4例，2周～1个月5例，1～3个月16例，＞3个月15例。2组病例一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组
1.3.1.1 牵引疗法
采用ATA—ⅡE型微电脑腰椎自动牵引床（广州羊城医疗器械厂生产），于推行拿手法前行仰卧位骨盆牵引。牵引力由患者体质量的1/2开始，逐渐加重，至患者能忍受为宜，总牵引时间为20～30 min。
1.3.1.2 骶管内注药
严格无菌操作下进行骶管穿刺，穿刺成功后，接上注射器，回抽无血液及脑脊液后，连接输液管予0.9%氯化钠注射液60 mL+醋酸泼尼松龙悬液2 mL（50mg）+2%利多卡因5 mL+维生素B1 10 mg+维生素B12 0.5 mg滴注，每周1次，共2～3次。
1.3.1.3 推拿手法
在骶管内注药后，施行大推拿手法。第一步，仰卧位对抗拔伸，屈髋伸膝，直腿抬高并在最高位置时用力将踝关节背伸；第二步，侧卧位扳腿；第三步，斜扳伸腿法；第四步，俯卧位运腰；第五步，俯卧位对抗拔伸。每周1次，共3次。
1.3.1.4 脱水疗法
早期及大推拿术后使用脱水剂和激素，通常使用20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg静脉滴注。
1.3.1.5 卧床休息
在治疗期间，要求患者绝对卧硬扳床。3周后可佩带腰围下床活动，同时加强腰背肌功能锻炼。
1.3.2 对照组
单纯应用推拿手法（同治疗组）。
1.3.3 疗程及其他
随访6个月。
1.4 疗效标准［1］
治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复。未愈：症状未改善。
2 结 果
2.1 2组治疗后腰腿痛情况比较
见表1。表1 2组治疗后腰腿痛情况比较例（略）
2.2 2组治疗后直腿抬高试验比较
见表2。表2 直腿抬高试验情况比较例（略）
2.3 2组工作恢复情况比较
见表3。表3 工作恢复情况比较例（略）
2.4 2组脊柱活动功能改善情况
见表4。表4 脊柱活动功能改善情况例（略）
2.5 2组总体疗效比较
见表5。表5 2组总体疗效比较例（略）
由表5可以看出，2组治愈率、总有效率比较差异均有统计学意义（P&<0.05）。说明骶管注射加牵引合并推拿手法治疗优于单纯推拿手法治疗。
3 讨 论
3.1 发病机理
LIDP主要症状是腰腿痛，其发生机理，目前比较一致的看法有机械受压学说［2］、化学性神经根炎学说和椎间盘自身免疫学说。正常的椎间盘髓核组织是无血管封闭组织。有学者研究证明，椎间盘突出组织中有肉芽组织形成和血管形成。成纤维细胞（FGF）是一个强力的血管形成诱导剂［3］。也就是说椎间盘组织中的肉芽组织和血管形成是FGF诱导产生自身免疫的结果。持续的化学性刺激和炎症反应在一直导致FGF在椎间盘突出组织中的表达［3］。
3.2 作用机制
围绕解决以上3个问题，采用多种非手术疗法综合治疗LIDP，疗效较单一疗法明显提高。
3.2.1 牵引
腰椎牵引可调整神经根管的容积及椎间关节紊乱，降低了椎间盘的内压，增加了后纵韧带的张力及椎间隙的负压，有利于髓核的还纳或改变其突出的方向，从而减轻对神经根的压迫，改善血循环。
3.2.2 骶管内注药
主要是发挥其局部消炎和松解粘连的作用。局麻药阻断疼痛的神经传导通路，阻滞腰部的交感神经，从而改善了受压迫组织与神经根周围的血液循环，改善神经营养，并使腰部肌肉松弛；同时激素促进突出的椎间盘髓核及纤维炎性水肿吸收，减少炎性渗出，防止水肿变性，亦达到缓解腰腿痛的目的。激素还能尽快消除椎间盘组织突出后在神经根旁溢出的糖蛋白和β-蛋白质及大量组织胺的释放而产生的化学性神经根炎；并减少自身免疫反应，使致痛物质尽快吸收，症状消失。另外，椎管内注药达椎管容积的60%以上在椎管内形成一过性高压，起到“液体剥离”作用，能分离神经根及硬膜囊与周围的粘连，再加之大推拿手法这一作用将更加明显。
3.2.3 推拿手法
经手法治疗的LIDP患者血中去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）及酪氨酸（Tyr）的含量明显下降，而患者尿中3-甲氨基4-羟基苯乙醇酸（VMA）和高香草酸（HrA）的含量明显升高，提示在一定部位或穴位进行手法治疗患处血液循环加快，毛细血管扩张，促进体液代谢旺盛，加速体液新陈代谢，将外周血中尤其是积聚在伤痛处的单胺类致痛物质带走，使血中NA、DA含量减少，从而减弱肾上腺素能神经元的α效应，有利于改善受损局部的血液循环，促进局部致痛物质及致炎物质的降解和转运［4～6］。
3.2.4 脱水疗法
甘露醇不仅是有效的脱水剂，而且还是一种氧自由基溶剂，有利于消除因神经根缺血而致的氧自由基增多，而地塞米松则有很好的消除无菌性炎症的效果，两者合用可产生明显的抗炎消肿的作用［7］。同时，甘露醇进入体液后，可在神经根周围形成负离子层，避免神经根进一步受损害，从某种意义上来说，脱水后进行大推拿可防止神经根的牵拉伤［8］。
3.2.5 强调卧床休息的重要性
卧床休息可降低椎间盘的压力，有利于突出之椎间盘的还纳，利于椎间盘的周围静脉回流，去除水肿，加速炎症的消退，利于椎间盘的营养，使损伤的纤维环得以修复，从而阻止椎间盘的突出。
参考文献
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