关于睡眠呼吸暂停综合征患者手术的麻醉

【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)作为日趋常见的睡眠障碍疾病，因可能增加围术期病死率备受麻醉医师关注。0SA的发病率约在5％～25％，随着人口老龄化和肥胖，OSA发病率将大幅升高。OSA可引起上气道开放和维持困难、术后气道梗阻和呼吸抑制，而70％～80％OSA患者却未被诊断，因此术前辨识0SA患者对麻醉医师尤为重要。
　　【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停 睡眠障碍　　麻醉
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 　本组20例。男15例，女5例。年龄30～65岁。ＡＳＡⅠ～Ⅲ级。术前均经呼吸内科确诊为ＳＡＳ。
　　1.2 OSA的临床表现和诊断
术前未辨识或诊断出OSA，是导致围术期并发症的主要原因。因此，术前所有患者均应进行OSA的筛选。术前评估包括系统复习患者医疗记录(如既往麻醉史中有无困难气道史、其他并发疾病、高级睡眠监测记录)。术前访视患者和(或)家属时，应询问有无 OSA症状，体格检查应包括OSA体征评估。
　　2 麻醉的处理
　　2.1术前处理
　　OSA患者术前处理，其中一项措施为气道正压通气设备的运用，如持续气道正压通气(CPAP)、双相气道正压通气(BiPAP)、自动或手动调节型气道正压通气(APAP)，此类设备可作为气道机械性支撑(充气夹板)，并可增加咽部容积。CPAP被认为减轻高血压和右心衰，减少日间瞌睡时间，改善神经认知功能。一般认为连续4～6周CPAP治疗可减小舌头体积，增加咽部容积。基于上述优点，建议0SA尤其是重度OSA患者，术前应予以正压通气治疗。
　　术前CPAP对OSA患者围术期结局影响尚不清楚。此外，仍未明确择期手术前CPAP疗法的最佳持续时间。在家中使用CPAP设备的患者，应将设备携带至医院以备术后使用。 OSA其他治疗模式包括下颌骨上抬设备、开口设备和气道矫正术。既往已行气道矫正术的患者，除非睡眠试验正常且无OSA症状，仍须怀疑有OSA并发症的风险。
　　2.2术中处理
　　较之于麻醉方式选择，手术类型和创伤大小、术后阿片类药物需求量似乎是OSA患者术后并发症的决定因素，但若可能应首选局部或区域麻醉。局部麻醉可避免气道管理，降低术中镇静药和阿片类药物需要量。此外，局部或区域麻醉可用于术后镇痛，降低术后阿片类药物需求量。
　　目前，门诊患者诊断眭检查的镇静中，74％先前未发现的OSA患者出现OSA，其中48％患者呼吸障碍指数≥15，提示为重度OSA。因此，对需中度镇静的患者，建议使用二氧化碳图持续监测患者通气。CPAP被认为可抵消镇静引起的气道关闭，因此术前使用CPAP的患者，在中度镇静下需特别注意。若需在深镇静下手术，特别是可能涉及气道的手术时，改行全身麻醉更为恰当(可保证气道安全)。
　　 2.3术后处理
　　OSA患者易发术后并发症，如气道梗阻、低氧血症、再次插管以及高血压、心律失常和需要住院。OSA严重分级、缺氧程度及围术期阿片类药物使用是围术期并发症的预测因素。在一项234例多导睡眠记录仪确诊的OSA门诊手术患者回顾性研究中，OSA患者非预期住院及并发症发生率与对照组相类似，两组患者年龄、性别、BMl、麻醉方式及手术操作无明显差异。然而，OSA患者及对照组患者非预期住院率(分别为24％和l9％)却显著高于国家标准。同时，接受cPAP治疗的OSA患者理应术后并发症发生率偏低，但研究发现接受 CPAP治疗的OSA患者与非OSA患者术后并发症发生率相近。 　　患者一旦进入PACU，若可能均应保持半直立位体位(30°头高位)。尽管辅助吸氧有益于大多患者，但给氧时须注意，吸氧可能降低缺氧性呼吸驱动力，增加呼吸暂停事件发生率。若患者反复出现低氧，NCPAP可能降低气道梗阻和呼吸抑制风险，CPAP联合吸氧可能将优于单纯辅助吸氧。推荐术前应用CPAP的患者，术后应继续CPAP。据报道，拔管后预防性使用CPAP 24～48h，尽管可引起阿片类药物无限制应用，但可降低主要并发症发生率。
　　3 小结
　　镇静催眠药、阿片类药物、肌肉松弛剂能阻止气道肌肉的神经信号传人，加重上气道梗阻，诱发呼吸暂停。此外，上述药物通过抑制低氧血症和高碳酸血症诱发的过度通气反应，加重OSA。与正常睡眠过程，OSA患者的苏醒依赖于窒息，药物所致的气道梗阻和呼吸暂停，使OSA患者丧失对窒息应答并苏醒的能力，遭受潜在生命危险。
　　手术应激反应也将影响睡眠节律。术后焦虑、疼痛和阿片类药物可能剥夺OSA患者睡眠，扰乱睡眠节律，加重睡眠障碍。术后早期REM睡眠减少，可引发随后REM睡眠的反弹，并持续数天以上。OSA患者术后REM睡眠反弹时，更易出现气道梗阻和有生命危险的呼吸暂停。目前已知，术后睡眠紊乱与手术部位和创伤大小有关。与住院患者手术相比，门诊手术多为轻中度创伤手术，故对睡眠影响较小。
　　OSA患者围术期并发症发生风险高，可出现困难气管插管、术后并发症增多(如拔管后气道梗阻、应用阿片类药物后呼吸抑制)，给麻醉医师临床实践带来一定挑战。由于未经诊断的OSA患者普遍存在，针对性的病史回顾和体格检查有助于OSA患者的辨识。OSA患者门诊手术的计划和管理尚无定论。由于对OSA患者术后的研究有限，目前任何推荐建议均为推测性的。审慎的围术期管理，须根据OSA严重分级、诊断或手术创伤、术后镇痛需求并在充分理解其潜在并发症的指导下进行。充分的术前评估工具可有助于OSA患者的辨识(如问卷调查法)。对拟行门诊手术的OSA患者，为改善其手术预后，应在麻醉知情同意书中说明一些特殊问题及OSA的风险性。
参 考 文 献
[1]黄勤，方瑜.睡眠呼吸暂停综合征手术的麻醉处理(附38例报告).期刊-核心期刊.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志.2005年 第02期.
[2]贾晓辉，王颖，丁海燕.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉处理.中华医学会 2007年 第5期.
[3]陈宇，黑子清，黄文起.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉处理.实用医学杂志 2001年 第10期.
[4]崔希军阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术的麻醉 齐齐哈尔医学院学报 2009年 第22期.
[5]刘俊杰.赵俊.现代麻醉学[M](第2版)[M].北京:人民卫生出版社，1997.225-227.