关于感染性心内膜炎的诊断和治疗

【摘要】 目的 研究与探讨感染性心内膜炎的诊断和治疗方法。 方法 按照感染性心内膜炎诊断标准，根据其临床表现和检查结果采取内科治疗和外科治疗的方法。 结论 早期诊断，掌握适当的手术时机，果断采取急诊或亚急诊手术，联合内科治疗和外科手术，可取得良好的治疗效果。
　　【关键词】 感染性心内膜炎 诊断 治疗
　　感染性心内膜炎是指微生物感染心内膜或瓣膜或腱索或大动脉内膜并伴赘生物形成。微生物包括细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体。常见的致病菌是链球菌、葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌，其基本病变为心内膜炎症，形成赘生物，主要侵犯瓣膜，以主动脉瓣和二尖瓣最多见，也可发生在其他有病变的瓣膜。临床特点为发热、心脏杂音的改变、有栓塞征象、脾大、贫血和血培养阳性。因病程的不同分为急性和亚急性两类。以基础疾病的不同分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 2001年12月至2010年2月我院收治的58例感染性心内膜炎行心脏手术的临床资料。其中男42例，女16例；年龄18-68岁，平均年龄38.5岁，术前血培养58例，阳性27例（44.1%），其中链球菌15例，葡萄球菌7例，其它细菌5例.超声心动图提示心内膜赘生物或瓣膜穿孔48例，其中累及二尖瓣17例，主动脉瓣11例，二尖瓣主动脉瓣同时受累11例，三尖瓣7例，肺动脉瓣2例。合并原发心脏疾病40例，其中先天性心脏病12例，瓣膜病28例。对58例患者全程采用大剂量敏感抗生素治疗。择期手术44例，急症手术14例。手术中清除所有感染灶，同期矫治心内畸形18例，行心脏瓣膜置换术31例，三尖瓣成形术10例。现将临床诊断与治疗报告如下。
　　1.2临床表现
　　1.2.1 症状
　　(1)亚急性感染性心内膜炎:起病缓慢，不同程度的不规则发热、贫血、苍白无力、纳差、消瘦、多汗、肌肉关节酸痛、脾肿大，也可有心力衰竭、栓塞、血管损害的症状。
　　(2)急性感染性心内膜炎：病情重，高热、寒战、衰竭、呼吸困难、栓塞表现、休克、急性左心衰、脑脓肿及化脓性关节炎等。
　　1.2.2 体征
　　(1)心脏体征:亚急性感染性心内膜炎可出现原有心脏杂音增强或性质改变，也可有新出现的杂音，可有心律失常表现。急性感染性心内膜炎出现新的杂音或杂音明显增强，尤其是主动脉瓣关闭不全的杂音，并有急性左心衰竭的体征。
　　(2)血管损害体征：淤点见于颈部、口腔黏膜和眼结合膜；指甲下出血；Roth斑发生在视网膜，见于亚急性；Osler结位于指(趾)末端，常见于亚急性；Janeways结是位于手掌或足底的出血斑，常见于急性；杵状指(趾)见于亚急性；以上改变目前发生率低。如果发生栓塞，将引起脑部、肾脏、脾脏栓塞、心肌梗死、肺栓塞等征象。
　　(3)贫血：表现为轻度与中度贫血。
　　(4)脾大：病程长者可出现。
　　(5)其他：心肌梗死、心肌脓肿、心肌炎及心包炎，细菌性动脉瘤，转移性脓肿等相应体征。
　　1.3辅助检查
　　(1)血培养：是确诊感染性心内膜炎的重要方法，标本的采集要抗生素治疗前或停用抗生素，共3次。 　　(2)血液检查：血常规可见贫血，白细胞数的改变，血沉增快。
　　(3)其他：免疫检查可见免疫复合物试验阳性、C反应蛋白阳性、类风湿因子阳性、蛋白电泳异常等。尿液检查有镜下血尿、蛋白尿。
　　（4)胸部X线检查 可见肺淤血、肺水肿、肺脓肿、肺栓塞、主动脉的改变等征象。
　　（5)心电图检查 可显示心房、心室扩大，心肌劳损，心肌梗死的改变，房颤，传导阻滞等心律失常。
　　（6)超声心动图检查 探测赘生物、瓣膜结构和功能，发现先天畸形，动脉瘤观察心功能、室腔大小，并发现有无脓肿。
　　2 治疗
　　2.1 抗生素治疗
　　(1)治疗原则：及时诊断，及时治疗；早期足量用药；选择广谱抗生素；静脉应用；疗程长4-6周或更长；根据血培养和药敏结果选择敏感抗生素；抗生素配伍应用。
　　(2)治疗方法：在未知何种细菌时，可应用青霉素G(80-120)×105U或头孢类，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类，并根据药敏结果调整药物种类和剂量。已知病原微生物时，如草绿色链球菌用青霉素G或头孢类或氨基糖苷类；金黄色葡萄球菌用苯甲异口恶唑青霉素或头孢类，并配伍应用其他抗生素。革兰阴性杆菌则选用第3代头孢，联合用氨基糖苷类或喹诺酮类。其他细菌引起的，还可应用β内酰胺酶抑制剂、阿奇霉素等。在抗生素应用中，要掌握原则、合理的选用、注意不良反应、避免复发。
　　2.2 对症治疗 积极治疗心力衰竭与心律失常等并发症，注意休息，加强营养，纠正贫血，支持治疗，防治并发症。
3 结果
　　术后早期死亡2例。随访48例（89%，48/58），随访4-80个月，无心内膜炎复发，心功能恢复至Ⅰ级40例，Ⅱ级16例，Ⅲ级2例。
参 考 文 献
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