关于预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理进展

【摘要】 THA是髋关节疾患终末治疗的有效方法，已在临床上日益普及，但术后并发下肢静脉血栓（DVT）形成是THA术后较常见的并发症，通过积极预防护理干预能明显降低其发生率，本文主要就DVT形成的相关因素及预防护理进行综述与讨论。
【关键词】 关节成形术 置换髋 深静脉血栓形成 预防和控制 护理
　　全髋关节置换术（THR）是髋关节疾患终末治疗的有效方法，因其在解决髋关节疼痛、恢复关节功能等方面有其优越性，已成为骨科解决某些髋关节疾患的一种重要治疗方法，但THR后下肢深静脉血栓形成（DVT）却成为临床上一项棘手问题，1999年吕厚山等[1]首次报道我国THR后并发DVT的发生率为40%，2005年关振鹏[2]报道THR后并发DVT的发生率降至16.3%，而查振刚[3]等报道其发生率为11.2%，随着对THR术后DVT的深入研究，护理工作者对关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理也有了更深一步的认识，现结合相关文献将有关DVT形成的相关因素、预防护理进行综述如下。
　　1 DVT发生的相关因素分析
　　1.1 DVT发生的主要原因 多数学者[4].[5].[6]认为 DVT形成其原因主要是血流缓慢、静脉壁损伤、静脉淤血及血液高凝状态，而THR术后下肢DVT发生率较高，是由于髋部损伤及疾病多见于高龄患者，常合并多系统、多器官的生理性蜕变或器质性病变，使血液处于高凝状态。同时，患者长期卧床，下肢活动受限，使下肢血液处于相对滞缓状态，当行髋关节假体插入时，下肢静脉发生牵拉、扭转和闭塞致血管内皮细胞损伤。同时，应用骨水泥导致热损伤，使邻近血管受到损伤机率增加，手术本身刺激凝血因子激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促进静脉血栓形成。
　　1.2 年龄、基础病因素 高龄、合并心血管疾病、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、下肢浅静脉曲张及损伤、既往DVT发病史是形成DVT的高危因素[7]。
　　1.3 某些刺激性药物的使用 静脉内注射各种有刺激性的溶液和药物时，如安定、硫酸镁、甘露醇等均能不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉血栓形成[8]。
　　1.4性别、血型及输血因素 有研究指出女性年龄&>65岁、“O”型血、输血总量&>800ml，是人工全髋关节置换术后DVT的危险因素[9]。研究者认为输血总量&>800ml患者DVT形成发生率明显增高的原因可能为：(1)库存血存放时间较长，血液粘稠度高；（2）输血量较大，从血液离库到输入患者体内时间太久，从而导致血液中颗粒、细胞碎片比较多，血液粘稠度高，从而促进了血栓的形成。
　　2 预防护理
　　2.1 体位与功能锻炼 术后患者平卧，患肢置外展中立位，保持患肢抬高，促进静脉回流，指导患者尽早主动或被动运动，以加快静脉血流速度，减轻水肿，改善血流动力学，使红细胞聚集结构破坏，防止血栓形成[10]。指导或鼓励患者做踝关节屈曲，旋转运动及股四头肌的等长收缩运动。术后3天配合CPM（下肢关节功能恢复器）进行患肢被动运动，从30度开始，每天增加10°，但不超过90°，持续1—2周，以上方法能有效加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，减少下肢静脉血栓形成的发病率[11]。龚春兰[12]、王晓红[13]、章泾萍[4]等也研究论证了足踝关节环转运动，配合CPM使用、早期系统功能锻炼可有效加快下肢静脉血液回流，有效预防DVT形成。
　　2.2 中、西药物的使用 术后给予低分子肝素皮下注射和口服小剂量阿斯匹林，均具有加强抗凝，预防DVT发生的作用[14][15]。中医认为，THR后DVT多由术中损伤脉络，瘀血停滞于脉络，气机运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，治宜活血化瘀为主，中药提取物如丹参注射液[16]，川芎嗪注射液[17]等都已被证明能够有效的预防和治疗DVT。
　　2.3 注意保护静脉 尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是患肢[4]，避免人为造成静脉管壁损伤，输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静脉滴注[6]。
　　2.4 机械预防方法 有研究[5]报道，使用周期性充气加压预防THR术后DVT形成，可取得良好的效果，在全髋关节置换术术中及术后使用周期性充气加压预防近端深部静脉血栓形成的作用，认为近端深部静脉血栓形成是深部静脉血栓形成的发源地，有效的预防措施是降低近端深部静脉血栓形成的发病率的主要决定因素，他们建议充气加压应在手术期间开始，而不是在康复期。 也可 应用压力抗栓泵进行机械性预防[18]，可显著降低术后下肢静脉血栓形成的发病率。李明[7]报道，目前在国外足底静脉泵已成为外科手术后预防DVT的基本方法，与抗凝药物联合应用已取得良好效果。
　　2.5 健康教育 教育患者改变不良生活习惯，如戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；多饮茶，茶叶有促进排泄，抑制血小板聚集作用；可少量饮酒，有活血作用，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度[19]。
　　2.6其他 （1）规范细致的手术操作，能减少或避免深静脉血栓形成；(2)推拿手法：对患肢在保护状态下进行推拿，一方面通过踝关节被动运动可增加静脉血流速度，另一方面通过对小腿肌肉的推柔及穴位按压，可使小腿腓肠肌静脉丛等部位受压，使DVT好发部位静脉向心性回流增加，减轻下肢水肿[20]，从而预防DVT形成。笔者认为，强化足踝环转运动配合小腿肌肉的按摩，能有效促进下肢静脉血液回流，不导致手术关节的直接活动，不会增加关节脱位的风险，方法简单易行、经济，值得临床推广应用。但值得注意的是，患者的主动足踝环转运动需要患者密切配合才能达到预期效果。因此，护士必须向患者说明术后发生DVT的原因、后果、预防的方法和效果，强调足踝环转运动促进下肢静脉回流预防DVT的方法是经过周密的研究取得了肯定效果的，以取得病人的密切配合。 　　2.7需输血尽量使用新鲜成分血 全髋关节置换术后需要输血的患者，尽量使用较新鲜的成分血；若需补充&>800ml的库存血，应分次从血库取血，保证每次血液离库后30—40min输完[9]。
　　综上所述，THR术后DVT形成受上述多种相关因素的影响，在临床上往往是几种因素同时作用导致DVT形成，对DVT的形成关键是预防为主，预防THR术后DVT形成的措施较多，比如：强化足踝环转运动配合小腿肌肉按摩，能有效促进下肢静脉血液回流，预防DVT形成，方法简单易行、经济，值得临床推广；中、西药物预防应用、注意保护静脉、使用下肢弹力袜以及使用周期充气加压等方法，均为预防THR术后DVT形成的有效方法，国外应用足底静脉泵预防DVT形成可为我们提供借鉴，但临床预防DVT的研究尚待深入，如预防措施可在手术期间或手术前施行等值得探索，今后广大护理工作者可在这些方面做进一步深入的研究。
参 考 文 献
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