作者：常媛 吴慧锋 温建芳 毋雪 马乐
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者早期亚低温治疗的护理经验。方法 回顾性分析总结58例重型颅脑损伤患者应用亚低温治疗的护理措施。结果 58例重型颅脑损伤患者经降温毯、冰帽联合药物综合治疗，按照GCS评分标准，良好35例，中残9例，重残6例，死亡8例。结论 58例重型颅脑损伤患者早期实施亚低温治疗，可以预防并发症的发生，提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。
【关键词】 重型颅脑损伤 s亚低温治疗 早期 护理
颅脑损伤是神经外科的常见病、多发病，尤其是重型颅脑损伤，死亡率、致残率很高。如何降低死亡率及致残率，早期控制体温、减少并发症的发生是治疗本病的关键。大量动物实验和临床应用研究结果表明，亚低温治疗对颅脑损伤具有肯定的治疗效果［1］.亚低温治疗能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率，改善颅脑损伤神经功能预后，国内外有条件的医院已将亚低温治疗方法列为重型颅脑损伤的治疗常规［2］。2009年1月至2010年1月我科对收治的58例重型颅脑损伤（GCS＜8分）患者早期实施亚低温治疗，给予相关护理措施，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料: 58例重型颅脑损伤患者，男40例，女18例，年龄20-68岁，交通事故45例，坠落伤8例，打击伤5例，GCS评分＜8分，且无其他脏器的合并症或功能衰竭，均经神经系统查体及头颅CT检查明确诊断。主要损伤类型：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等。受伤到入院时间均小于6h，入院后立即应用亚低温治疗，最长10d，最短2d.
1.2治疗方法: 目前为大家广泛接受的是电脑控温半导体制冷降温毯、冰帽联合药物降温（中枢镇静药、镇痛药、肌松剂等）［3］.本组均在伤后1～6h入院，入院后立即开始实施亚低温治疗。患者躺在降温毯上，通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度，通常32～350Ｃ。根据病情需要维持2～10ｄ．执行亚低温治疗的最佳时机，伤后越早越好［４］．由于患者在接受亚低温治疗时可能会发生寒颤，故在实施亚低温治疗时使用适量肌松和镇静剂以防寒颤。通常静推地西泮10～20ｍｇ，平衡盐500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg静脉滴注。使病人进入睡眠状态，开启降温冰毯，头部置冰帽，使体温逐渐下降，速度为每小时10Ｃ至直肠温度32～350C，调慢镇静剂的滴数，以能维持镇静为宜。当病人颅内压降至正常范围24小时以上，即可停止亚低温治疗［２］，治疗结束采取自然复温法。
1.3结果: 58例重型颅脑损伤患者早期经降温毯、冰帽联合药物亚低温综合治疗后，按照格拉斯哥预后分级(GOS)评估，良好35例，占60.34％，中残9例，占15.52％，重残6例，占10.34％，死亡8例，占13.79％。
2 护理
2.1加强基础护理，防止护理并发症发生
2.1.1环境设置: 病室应保持安静，避光，室温控制在18～200C，湿度控制在50～60％，以免室温过高影响患者体温的下降和稳定，限制探视［5］。
2.1.2正确使用降温毯、降温帽方法: 正确连接各管道保持降温毯输送管道通畅，放置降温毯时降温毯上平铺双层大单或治疗巾垫于躯干部位避免和病人皮肤直接接触，可在病人臀部垫一块纸尿片以防冻伤；戴冰帽时一定要注意保护好耳廓及颈部，可用小毛巾或软布隔开，以免冻伤。如果是开颅手术术后有引流管的应注意妥善固定以免折叠或牵拉导致脱落。
2.1.3加强泌尿系统护理: 保持留置尿管通畅，膀胱冲洗每日2次（呋喃西林500ml），0.05%碘伏消毒尿道口每天2次，并记录24h尿量，观察其尿量及颜色，，必要时记录每小时尿量。如有异常及时通知医生处理。本组患者无泌尿系感染发生。
2.1.4加强皮肤护理，预防冻伤及褥疮的发生: 初上降温毯时患者大部分时间处于平卧位，保持体表与降温毯较大面积接触，以达到有效的降温效果，要随时检查病人的冷疗部位皮肤，根据患者皮肤情况定时翻身、拍背，及时擦干冰毯上的水珠，每天擦澡，更换衣被，保持皮肤干燥，避免冻伤及褥疮的发生。58例患者无1例冻伤和褥疮发生。
2.2严密监测病情
2.2.1体温监测: 监测体温及脑温目前是亚低温治疗监护的重要内容，文献报道［６］，温度每降低10Ｃ，脑血流量平均减少6.7%，脑氧代谢率可降低5.5%。吴碧静［７］等报道对中枢性高热患者进行程序降温法即从预测评估、降温速度、降温措施、体温监控、复温管理、症状监测等六个步骤着手，进行亚低温管理，降温效果是积极有效的，并能改善患者的意识状态。本组有10例患者出现中枢性高热，给予亚低温及药物等综合治疗，均得到控制。
2.2.2意识、瞳孔的观察: 意识障碍是颅脑损伤患者常见的症状之一。如在护理时病人出现由嗜睡变为浅昏迷，同时肢体无屈伸活动，提示病情加重，反之由浅昏迷转为嗜睡；同时有肢体的活动，提示患者已在恢复［２］。特别在凌晨02：00～04：00，是脑水肿发生的高峰期，应及时测量体温，更换冰袋，查看冰毯机运转情况，保持体温在35０C以下，有效地防止脑疝的发生［８］．要严密观察患者的瞳孔变化，若双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小均表示脑疝已经形成，应及时通知医生处理，若双侧或一侧瞳孔缩小，则表示患者正在恢复之中。
2.2.3脉搏、呼吸、血压的监测: 本组58例重型颅脑损伤患者均采用监护仪进行监护每小时自动监测1次，做好详细记录，严密观察患者的呼吸频率、方式，观察患者外周血液循环及皮肤情况，定期监测动脉血气分析。低温可以引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制，另外中枢镇静剂和阵痛剂的应用，对呼吸中枢有抑制作用；低温可以使患者的心率减慢，血压下降，心电图改变［９］。本组有5例患者心率低于50次/分，经使用阿托品后恢复；4例血压低于90/60mmHg给予羟乙基淀粉氯化钠后即恢复；8例呼吸功能差，血氧饱和度降至90%以下，给予呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在96%上，亚低温治疗结束后均成功脱机。
2.2.4排泄物的监测: 严密观察有无呕吐及大便的色、质、量，防止应急性溃疡的发生。
2.3加强呼吸道护理: 在治疗过程中加强呼吸道护理保持呼吸道通畅，非常重要，因为亚低温治疗患者的自身抵抗力低，咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出易并发肺部感染。(1)护理过程中加强呼吸道局部感染监护，注意做好人工气道的护理，在进行各项操作时要严格无菌操作。(2)护理人员要按时翻身、拍背、注意随时吸痰，以保持呼吸道通畅。痰液黏稠不易吸出时应雾化吸入或生理盐水滴入气管内分泌物变稀薄易吸出，以改善通气。(3)使用吸机辅助呼吸时对气管进行加温湿化处理。本组患者无1例肺部感染发生。
2.4加强营养支持，提高机体免疫力: 有研究表明［10］，重型颅脑损伤及亚低温治疗均对人体的免疫功能有抑制作用，中枢性高热时，又常伴有其他丘脑下部损害症状，如胃肠道的应激性溃疡。因此，加强重型颅脑损伤亚低温治疗病人的营养护理十分重要。
每日抽吸胃内容物观察有无消化道出血，尽早鼻饲，及应用胃粘膜保护剂，能有效预防应激性溃疡的发生。但亚低温使胃肠蠕动减弱，腺体分泌消化酶减少，使吸收功能受到影响，应适当提高鼻饲食物温度，使肠道局部温度升高，以增强肠蠕动，促进营养物质的吸收［11］．本组有10例患者出现应激性溃疡，经积极治疗，全部痊愈。
亚低温能显著减轻颅脑损伤后神经功能障碍和脑组织的病理损害，降低脑氧耗量，保护血脑屏障功能，减轻脑水肿，从而明显降低重型颅脑损伤的病死率和致残率，改善预后。但是亚低温治疗脑保护的确切机制尚不是很清楚，可能包括以下几个方面［12-17］：(1)降低细胞代谢率，减少耗氧量;(2)维持血脑屏障的完整性，减轻脑水肿的作用;(3)减少蛋白质丢失、促进蛋白质合成；(4)降低脑组织能量代谢和乳酸堆积;(5)减少兴奋性氨基酸的释放;(6)抑制白细胞介导的炎症反应、抑制脑组织细胞的凋亡、减少氧自由基和NO产生;(7)抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害;(8)降低颅内压升高，稳定血管的舒缩功能。
颅脑损伤后亚低温治疗实施越早越好，但在伤后24h内开始亚低温治疗，仍然有肯定的治疗效果.亚低温(32～35℃)治疗已被证实可通过多种途径对缺血性脑损伤中起到脑保护的作用，尤其在脑梗死更有临床应用价值。多中心的临床研究表明，对脑外伤患者使用亚低温，除在外伤后＜6h使用的病例外，无明显治疗效果[18，19]。本组患者均在早期6小时内实施亚低温治疗，同时给予密切的护理措施等综合治疗，58例患者中无1例冻伤及低温并发症发生，3个月后对患者进行格拉斯哥预后分级(GoS)评估，极大的提高了抢救成功率，降低了死亡率和致残率，因此亚低温治疗越早越好。
随着研究的深入和设备的更新，亚低温的临床应用日益普及，临床医生已普遍将亚低温治疗作为抢救重型颅脑外伤的一个重要手段。重型颅脑损伤早期实施亚低温治疗的护理重点是如何及时准确应用亚低温治疗，正确掌握降温时机，加强病情观察，采取有效的护理措施，减少并发症的发生，从而提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率，降低死亡率和致残率。
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