【关键词】 结节性甲状腺肿 甲状腺癌 检查
结节性甲状腺肿为一种常见病，并存为甲状腺癌并不多见，发病隐匿，术前诊断困难，大多数是在手术中偶然发现或术后病理发现的，本文回顾性分析，我院6年间，35例结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的临床资料，临床特点和诊治分析。
1 临床资料
1.1一般资料 我院与2004年10月-2010年10月工收治结节性甲状腺肿病历823例，其中合并甲状腺癌35例，占结节性甲状腺肿病例的4.25%，男女比例为9：26，男：女=1：2.89，年龄：21-76岁，病程1年-30年，所有手术病人无一例死亡，切口感染1例，发生暂时性声音嘶哑2例，甲状腺功能低下1例，其中有2例甲状腺乳头状癌复发。
1.2术前检查及诊断 本组35例病人术前均行B超检查，显示甲状腺内部回声呈多样化，多发结节占70%左右，且多以混合性回声为主，部分可见钙化斑及钙化小体，单发结节多为界限不清、回声不均的实性肿块，低回声结节内常见钙化小体，且血流信号丰富，35例病人当中查体触及结节质硬、固定及表面不平为4人，淋巴结肿大1人，伴声音嘶哑1人，压气感5人，其它症状不明显为24人，本组术前经B超引导下，穿刺活检确诊2例，5例术前超声、CT、MRI怀疑为癌，而被术中冰冻切片证实，26例为术中冰冻切片证实，7例为术中病理证实。
1.3手术方式 本组35例病人均行手术治疗，手术方式为患侧腺叶或双侧腺叶次全切除术9例，患侧腺叶加峡部切除或加对侧腺叶次全切除术14例，全甲状腺切除6例，姑息手术或颈部淋巴结清扫术6例，甲状腺癌手术一般为甲状腺次全切除术加颈部淋巴结清除术，严重患者行甲状腺全切除术加颈部淋巴结清除术（并发症较多见）
2 结果
2.1年龄分布 21岁-30岁3例，30岁-40岁5例，40岁-50岁8例，50岁-60岁14例，60岁-70岁4例，70岁-76岁1例。
2.2病理 甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞的分化性癌，乳头状癌和滤泡性癌，占全部甲状腺癌的80%和15%，起源于C细胞的髓样癌占4%，其余10%为高度侵袭性的间变性癌，不同类型甲状腺癌除了细胞起源不同外，其临床表现，病理特点，遗传学特征和生物学行为各不相同，本组甲状腺癌35例中乳头状癌31例，滤泡状癌3例，髓样癌1例，未分化及其它癌1例，期中微小癌14例（根据1988年WHO组织学分类标准规定，直径小于10mm的甲状腺癌）甲状腺癌与结节性甲状腺肿有着密切关系，冷冻切片快速病理检查是预防漏诊提高诊断率的关键。
3 讨论
关于结节性甲状腺肿并存甲状腺癌发病机制目前应不清楚，对于结节性甲状腺肿是否是癌前病变的认识应存在分岐意见，但临床上存在结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的现象是不争的事实，结节性甲状腺肿并存甲状腺癌容易漏诊，尤以基层医院为多，早期发现结节性甲状腺肿并存甲状腺癌能够大幅度提高病人的存活率和生存质量，从本组35例病人来看病理类型以恶性程度较低的乳头状癌为主，一半为微小癌，淋巴结转移率低，且临床症状以结节性甲状腺为主，所以如何提高结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的诊断率，是治疗本病的关健所以在以下几方面进行检查和治疗。
3.1病史和体格检查 详尽的病史采集，要询问家族史，有无碘缺乏碘过多，甲状腺功能状态及肿块增长速度，当典型的临床表现如实性结节短期内迅速增大，肿块坚硬固定表面不光滑，颈淋巴结肿大或伴声音嘶哑，症状出现时诊断并不困难，但决大多数病例并无上述明显症状多以微小癌为主，因此不要认为没有上述症状就没有结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的可能，不要忽视了肿物生长缓慢，质软活动度好的病例，误认为就是结节性甲状腺肿。转贴于
3.2其它各项检查
3.2.1影像学检查 甲状腺超声检查对于体检不能触及的甲状腺结节以及甲状腺就诊检查不满意的病例很有帮助，是目前检查甲状腺的首选常规影像学检查，检查简单，病人无痛苦，诊断率比较高，一些超声信号如低回声、无包膜、边界不清、形态不规则、周边有伪足、毛刺结节内血流信号紊乱，对诊断结节性甲状腺肿并存甲状腺癌有一定临床意义，具有参考价值，本人认为所有结节性甲状腺肿的病人都应行B超检查，以明确结节部位大小、数量，分布情况，质地，对手术有一定的指导作用，CT、MRI检查可用于结节性甲状腺肿的病例，对于诊断甲状腺癌以及了解食管、气管和淋巴结的情况有一定帮助且诊断率为80%，特别是甲状腺2次手术的病历，了解残留甲状腺，评估甲状腺与周围组织的关系，CT、MR检查很有帮助。
3.2.2有报道称细针穿刺细胞学检查准确率95%左右，假阳性发生率为5%左右，假阴性发生率为4%左右，但本人建议基层医院或技术不成熟的医院不要做此项检查，以免漏诊或照成并发症，给患者带来不必要的痛苦。细针穿刺细胞学检查是目前常用的甲状腺肿瘤诊断方法，可减少半数病人做不必要的甲状腺手术。甲状腺癌的手术，检出率可提高一倍，对病人而言，细针穿刺细胞学检查方法迅速，耐受性好。除对某些甲状腺结节（如滤泡性病变）不适宜或取材不当而无法做出诊断外，大多数病历都能做出明确诊断。
3.2.3术中冰冻切片病理检查 甲状腺结节较小或部位较深，术前难以肯定其性质，只有依靠术中冰冻切片进一步确诊（确诊滤泡状癌应有困难，要术后做石蜡切片最后诊断）因此提高术中并存甲状腺癌的检出率尤为重要，要尽量避免术后病理证实而再次手术，要求我们在甲状腺切除前，应对双侧甲状腺结节进行仔细检查，保证对可疑结节进行完整切除，切除后应认真仔细解剖每个结节，必要时用手触摸检查，尽量避免遗漏微小结节，对包膜不完整，质地不均匀，质硬，呈糜烂状结节，更要注意，应考虑并存甲状腺癌的可能。近年来，病理学研究在甲状腺癌的诊治上，取得了很大的进展，甲状腺结节活检组织常规HE染色的形态学检查，仍然是甲状腺癌的诊断标准，术中冰冻切片，快速病理检查结果是决定手术方式的依据，术者应重视术中这一重要过程，避免人为因素导致并存的甲状腺癌遗漏。但有些甲状腺肿瘤的良恶性不易区分，有些甲状腺癌用常规检查难以做出明确分类，此时需要一些新技术（如免疫组织化学，细胞和分子遗传学技术）辅助诊断区分肿瘤不同的生物行为，保证及时有效的治疗。
3.2.4手术治疗方式 甲状腺癌的手术包括原发病灶的切除和颈部淋巴结的清除，对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病人，术式有：全甲状腺切除、近全甲状腺的切除或甲状腺次全切除术，对于肿瘤直径超过1厘米的乳头状癌和可疑恶性程度高的单侧甲状腺肿物，易采用患侧甲状腺全切除术，对侧腺叶行次全切除术，对于并存微小癌而对侧腺体又属正常的病历，被膜未受侵犯，应行患者腺叶加峡部切除术，双侧腺叶多发癌可行全甲状腺切除，全甲状腺切除术后可能发生的并发症如：甲状腺功能丧失，甲状旁腺及喉返神经损伤几率明显增多。对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病人是否进行颈部淋巴结清扫术，应根据是否怀疑存在淋巴结转移而定，大多数学者认为在处理原发灶的同时应同时进行中央区淋巴结清扫，不做预防性颈侧淋巴结清扫术，当临床确诊有颈淋巴结转移时，多采用改良式颈淋巴结清扫术。
参 考 文 献
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