急性白血病患者并发院内感染的临床浅析

【摘要】目的 了解急性白血病(AL)患者发生院内感染的特点和易感因素。方法 对86例急性白血病患者院内感染情况，进行回顾性分析。结果 86例病人发生52例感染。感染部位以呼吸道口腔粘膜最多见。感染病原菌主要为G-菌和真菌。大剂量化疗、白细胞减少、广谱抗菌素使用、住院时间延长，是院内感染的易感因素。结论 急性白血病患者，应加强监护。中性粒细胞&< 2.0×109/L 者，注意保护性隔离。应强调合理使用抗生素。
【关键词】急性白血病 院内感染 易感因素
　　 急性白血病(AL) 患者由于免疫力低下和反复化疗粒细胞减少，易受病原菌侵袭，院内感染是其常见并发症， 且常为影响预后的重要因素。因此急性白血病患者并发院内感染已愈来愈受到重视。作者对2005年至2010年入住本院的86例112例次AL 患者进行了回顾性分析，旨在探讨感染发生的特点和防治对策。现报道如下。
　　 1 临床资料
　　 1.1 一般资料 本组86例，总共住院112例次。其中男53例，女33例; 年龄14～75岁，中位年龄37.5岁。其中急性非淋巴细胞白血病57例(M116例、M212例、M3 10例、M45例、M513例、M6 1例)，急性淋巴细胞白血病29例，诊断符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》。
　　 1.2 院内感染诊断标准根据《医院感染预防控制规范》[1]中的诊断标准进行判定。①由血、咽、痰、尿、病灶分泌物等标本中培养出病原菌， 并有相应部位的临床表现和实验室阳性结果者共39例次。占34.8%;②有发热( T&>38.5℃) 3～5d以上，肛周疼痛、红肿， 经全身及局部抗炎治疗后红肿消退， 体温正常者5例次。③体温超过39℃，3～5d以上，不能以原发病解释，多部位致病菌培养阴性，抗炎治疗有效者68 例次，占60.7%。
　　 1.3 防治措施　粒细胞缺乏患者常规予以朵贝氏液漱口，1:5000高锰酸钾坐浴，有条件者进层流室，应用G-CSF，加强支持疗法，及时补充成分血和静脉用丙种球蛋白。所有发热患者和未发热但有明确感染灶者均予以经验性抗生素治疗。在使用抗生素前常规血培养，同时分泌物培养寻找致病菌，根据体温及培养结果和药敏试验结果更换抗生素，严重感染者常选用万古霉素和泰能联用，若体温持续不降，考虑合并深部真菌感染者及早用抗真菌药。
　　 1.4 治疗结果　本组86例患者随访3个月～3年， 病死23例，病死率26.7%。感染组52例中死亡18例，病死率34.6%;非感染组34例中死亡5例，病死率14.7%，两组有显著性差异(p &<0.05) 。
　　 1.5 统计方法 采用x2检验。
　　 2 结果
　　 2.1 感染率及感染发生时间　　86例中发生感染52例，住院112例次中感染96例次。治疗的各期均有感染发生，其中诱导缓解治疗期64例次;巩固治疗期32例次。
　　 2.2 感染的部位　上呼吸道感染19例次， 败血症16例次，肠道感染12例次，肺炎10例次，口腔感染4例次，皮肤感染3例次，肛周感染8例次，尿路感染9例次，无明确感染部位10例次，多部位感染5例次。
　　 2.3 致病菌检验结果　112例次感染中，病原菌阳性39例次，阳性率34.8%。病原体: 96例次院内感染中检查出56株病菌。培养阳性的有血培养12例、大便培养5例、痰培养10 例、尿培养2例、咽拭子培养10例。主要检出菌为革兰氏阴性杆菌25株占44.6%(肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、大肠埃希氏菌) 。革兰氏阳性菌20株占35.7%(表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、尿肠球菌)，并对其进行耐甲氧西林葡萄球菌鉴定，检出5株(8.9%) 。真菌11 株(19.6%，为白色念珠菌9株及曲霉菌2株) 。其中真菌与细菌双重感染18 例(16.1%)，混合细菌感染8例(7.14 %)。
　　 2.4 易感因素分析　(1) 年龄因素: 年龄≤50岁感染率39.3%(22/56)， ≥50岁感染率70.0%(21/30) 。两组有显著性差异(p&<0.05)；(2) AL类型: 急非淋感染率50.9%(29/ 57)，急淋感染率55.1%(16/29)；两组相仿(p&>0.05)；(3) AL 病情缓解与否:缓解组感染率43.3%(40/92)，未缓解组感染率73.7%(45/61)，两者有显著性差异(p&<0.01) 。
本资料还提示AL 并发感染者抗生素治疗无效多为未缓解者，表明感染与原发病控制与否有明显关系; (4) 化疗方案强度: 112例次使用化疗药物， 其中曾接受大剂量联合化疗者53例次，合并医院感染者51例次，发生率96.2%；以常规剂量联合化疗为主者92例次， 发生医院感染39例次，感染率42.4%；小剂量化疗为主者22例次， 发生感染6例次， 感染率27.3%。三组间感染发生率有明显差异(P&<0.001) ；(5) 中性粒细胞绝对值(ANC) :ANC&<0.5×109/L，感染率93.5%(58/62) 。ANC 0.5～2×109/L，感染率72.7%(24/33) 。ANC&>2×109/L，感染率17.6%(3/17) 。ANC&<0.5×109/L与ANC 0.5～2×109/L 感染率两组有显著性差异(p&<0.05) 。ANC 0. 5～2×109/L与ANC&>2×109/L感染率两组有显著性差异(p&<0.05)，中性粒细胞绝对值越低，感染发生率越高；(6) 粒缺持续时间:粒缺持续≥10d的感染率(94.2%，49/52) 高于粒缺持续&<10d(77.05%，47/61)，两者有显著性差异(p&<0.05)；(7) 预防性抗生素应用与否:粒缺者预防性应用抗生素其感染率53.6%(15/28)，未应用者感染率55.9 %(19/34)，两者相仿(p&>0.05)。预防性应用抗生素者反而增加了真菌的感染率，故不主张常规预防性应用；(8) 糖皮质激素应用与否:应用者感染率56.5%(26/46)，未应用者感染率39.6%(42/106)，两者有显著性差异(p&<0.01)。（9）住院时间长短与感染关系:感染组平均住院时间52d，其中发生院内感染前平均住院时间19d。非感染组平均住院时间22d。长时间住院因病房消毒隔离不严格，探视人员流动性大，易形成交叉感染。 转贴于 　　 3 讨论
　　 急性白血病患者常有中性粒细胞减少， 其趋化和吞噬功能减低， 化疗使粒细胞进一步减少， 导致细胞及体液免疫低下及皮肤粘膜屏障的破坏[2]；糖皮质激素应用， 造成的免疫抑制更突出；住院时间延长， 暴露机会增多; 反复使用化疗药物；反复使用抗菌素，耐药菌株形成等因素，故而成为院内感染的易感人群。普通病房人员流动性大，空气洁净度差，部分病房使用中央空调， 均为相关因素。
　　 急性白血病并发的严重感染，常给患者带来难以治愈的严重后果。AL并发感染病情凶险，病死率高， 医院感染已成为血液病患者致死的主要因素。预防和控制感染对降低病死率甚为重要。因此，在AL临床治疗中，认识AL并发感染的特点，如何更有效地预防、控制感染，是每位临床医生值得重视的问题。
本资料表明，AL并发感染率高， 感染临床表现多样化，但以呼吸道感染为主，其次为败血症、肠道、皮肤、肛周、尿路、口腔，无明确感染部位比例高。
本资料显示，条件致病菌导致的内源性感染占很大比例， 主要病原菌为革兰氏阴性杆菌和真菌，由于长期应用针对革兰氏阴性杆菌的广谱强效的β-内酰胺类加氨基糖甙类抗生素，致菌群失调，近年来引起免疫缺陷者感染的生物致病菌不断发生改变， 细菌感染以革兰阴性菌为主，占44.6%，革兰阳性菌占35.7%，前者以大肠杆菌为主，后者以金黄色葡萄球菌为主。虽然院内感染仍以革兰氏阴性杆菌为主，但革兰氏阳性菌，特别是耐甲氧西林葡萄球菌感染率渐趋上升。
　　 本资料还显示，老年患者、强烈化疗、病情未缓解、应用糖皮质激素、中性粒细胞绝对值减少及其持续时间长与感染发生密切相关。其中中性粒细胞绝对值减少是急性白血病患者易受感染最常见的最重要因素[3]。实际上，感染的发生率及严重性，在很大程度上与中性粒细胞减少密切相关。当粒细胞数&<0.5～2×109/L，感染机会中度增加;当粒细胞数&< 0.5×109/L时，极易感染;当粒细胞数&<0.1×109/L时，几乎均有严重感染;感染的发生还和粒细胞缺乏持续时间有关，超过2周者几乎均有严重感染[4]。
　　 加强感染监护和管理：（1）切实做好必要的消毒、隔离制度， 包括口腔和肛周护理，病房消毒，有条件者进层流室， 严格无菌操作，切断院内感染发生的途径， 以小病房为主，减少交叉感染机会，减少家属的陪护人数和探访次数。（2）合理选择抗菌药物， 化疗后中性粒细胞减少的AL患者一旦有发热，或者即使没有发热，但只要有感染的症状和体征，必须及早予以抗菌治疗。由于感染早期难以获得病原学诊断且致病菌培养阳性率低，所以必须经验用药。要结合临床表现考虑可能的致病菌种类，也要考虑各自医院类似患者中分离的病原菌类型和抗生素的敏感性，选用广谱抗生素，主张联合用药。待药敏报告后再予调整。抗生素治疗同时可口服氟康唑，能降低真菌感染率。对于体温持续不退者应反复多次检查致病菌，留置导管者应拔除，并应考虑是否合并深部真菌感染。避免滥用广谱抗生素以防菌群失调，并可降低条件致病菌感染率。（3）合理应用集落刺激因子，能使粒细胞数量增加， 缩短粒缺期， 有利于控制感染[5]。（4）定期开展医院内细菌监测， 了解致病菌的变化趋势对指导临床防治感染有重要意义。有条件医院应建立无菌层流病房，以减少交叉感染，降低感染发生率。对病人必须加强护理，可避免外源性感染。
　　 经过充分预防及积极治疗，能够很大程度上降低白血病患者并发感染的病死率，为患者继续化疗提供机会，从而降低白血病患者病死率。
参 考 文 献
[1]徐秀华.医院感染预防控制规范[M].长沙:湖南科学技术出版社.1991，10-32.
[2]黄仙忠，廖如燕，徐义炳.12所三甲医院感染监控状况调查[J].中华医院感染学杂志，1999，9(9) :89.
[3]刘正印，盛瑞媛，李旭丽，等.医院内真菌感染149例分析[J]. 中华医学杂志，2003，3 :399-402.
[4]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社.2002，2104-2116.
[5]梁晓华.恶性血液疾病化疗后中性粒细胞减少时感染的诊断和治疗[J].中国抗感染化疗杂志，2003，3(3) :58-60.转贴于