肺栓塞14例临床浅析

【摘要】目的 通过对14例肺栓塞病例的分析，共同学习加深对该病的认识。方法 2009～2011在我院心血管科诊断并治疗的肺栓塞病例均通过临床表现，心脏超声，CTPA，D-二聚体等确诊。回顾性分析了14例患者的临床资料，结果 本组3例行溶栓治疗好转1例11例8例抗凝治疗1-3周症状，体征消失或改善，总有效率是64%。结论 肺栓塞临床表现多样，加强对肺栓塞这种疾病的认识，对肺栓塞的及时正确的诊断和治疗，降低病死率。
【关键词】肺栓塞 诊断 治疗
　　肺栓塞内源性栓子或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，在美国其死亡率占全死亡原因的第三位，不经治疗的肺栓塞死亡率20%～30%，诊断明确并经过治疗死亡率降至2%～3%[1]。大面积肺栓塞栓塞两个肺叶或两肺叶以上，或者少于两个肺叶伴有血压下降者（血压＜90mmHg或下降＞40㎜Hg/15min）三年来心血管内科收治的肺栓塞患者病例总结如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 2009～2011在我院心血管科诊断并治疗的肺栓塞病例，男8例，女6例，年龄50～70岁，基础疾病高血压四例。
　　1.2临床表现
　　1.2.1主要临床症状 呼吸困难10例（71.4%），胸痛2例(14.3%)，休克2例(14.3%)，咯血8例(57.1%)，晕厥1例(7.1%)，焦虑不安3例(21.4%)，
　　1.2.2主要体征 呼吸急促8例（57.1%），心动过速6例(42.9%)，肺部啰音2例(14.3%)，血压下降2例(14.3%)，紫绀2例(14.3%)三尖瓣区杂音3例（21.4%）肺动脉第二心音亢进7例（50%）。
　　1.3辅助检查
　　心电图14例均为窦性心律，T V1～T V4倒置五例，S IQIIITIII2例，短阵房性心动过速3例，窦性心动过速4例完全性右束支传导阻滞1例，心脏彩超发现肺动脉血栓的1例，肺动脉高压8例，肺动脉CT肺动脉及其分支血栓的14例，胸片正常8例，可发现区域性的肺血管纹理稀疏纤细部分消失6例。血清D二聚体14例患者均高于500g/L。血气分析PaO2小于60%2例。
　　1.4治疗措施
　　所有患者均要求绝对卧床，常规监测生命体征，心电图和血气的变化。低氧血症者予以吸氧，胸痛者给予止痛，休克者给予多巴胺维持血压，对于发病2周内排除溶栓禁忌证后的大面积肺栓塞者给予尿激酶100～150万单位静脉溶栓治疗，2小时内注入，并于溶栓后12小时给予低分子肝素5000U皮下注射，2次/天，在低分子肝素开始应用后第1～3天加用口服华法林首次剂量为2.5mg，以后逐渐调整剂量，使国际正常化比值（INR）稳定在2.0-3.0之间，停止皮下注射低分子肝素，单独口服华法林治疗。对于非大面积肺栓塞不予溶栓治疗，仅予华法林，低分子肝素抗凝治疗。
　　2 结果
　　本组3例行溶栓治疗好转1例，症状，体征消失，查CTPA示肺动脉血栓壁不光滑，死亡2例，均死于呼吸循环衰竭，11例8例抗凝治疗1-3周症状，体征消失或改善。其中2例复查CTPA示肺动脉内血栓基本溶解或消失或肺动脉内血栓再通。3例无效，总有效率是64%.
　　3 讨论
　　肺栓塞临床常见症状，呼吸困难（可以是憋闷，气促或肺心病样表现），胸痛，咯血，为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1～2个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。在本组中表现为呼吸困难10例（71.4%），胸痛2例(14.3%)，休克2例(14.3%)，咯血8例(57.1%)，晕厥1例(7.1%)，焦虑不安3例(21.4%)，门诊多因呼吸困难或心电图发现胸导T波倒置考虑冠心病收治。入院后有一例患者表现为典型肺梗塞三联征。经CTPA确诊后及时给于溶栓治疗。考虑冠心病患者，入院后经积极的抗血小板扩张冠脉，患者呼吸困难缓解不理想，持续胸闷，入院后心电图无明显动态改变，且入院后动态观察心肌酶谱排除急性心肌哽塞。考虑肺栓塞查D二聚体大于500g/L，进而行CTPA确诊，行抗凝治疗后好转。以晕厥为首要症状收治的，经动态观察心电图和心肌酶谱变化排除急性心肌梗塞，主动脉彩超排除主动脉夹层，后考虑肺栓塞，经CTPA确诊，速经溶栓抗凝治疗，患者死于呼吸循环衰竭。心绞痛，冠心病，心力衰竭等属于多发性常见病，可出现活动后胸闷胸痛，气短，反复晕厥，不明原因休克等症状，如接诊老年患者且有上述基础疾病症状应优先考虑为急性冠脉综合征，主动脉夹层可能，经排除主动脉夹层，或经扩冠状动脉治疗以及抗心力衰竭治疗后，一旦症状未出现好转，则应该怀疑肺栓塞的可能。尤其晕厥患者死亡率7%，大于65岁的晕厥患者30%为心源性的，在排除急性冠脉综合征和主动脉夹层，后应早期想到肺栓塞，以争取及早治疗。转贴于 肺栓塞临床表现多样，且由于肺栓塞部位，梗死面积不同，表现也不相同，极易误诊，即使发达国家也有70%生前未得到诊断[2]。国内误诊率达80%左右，通过体征，实验室检查与心脏彩超检查可以临床确诊肺栓塞，如仍不能确诊可做肺动脉照影，核磁共振或螺旋CT扫描，进一步明确诊断。对低度怀疑肺栓塞检查D-二聚体，若&<500&µg具有排除肺栓塞的价值[3]。确诊的肺栓塞患者应尽快采取有效治疗措施，常规治疗包括绝对卧床，给氧，镇静止痛，建立静脉通道，纠正心源性休克和心力衰竭。主要方法是溶栓，抗凝。大面积或次大面积肺栓塞患者主张采用溶栓治疗，溶栓的时间窗一般为14天，溶栓治疗可以迅速解除部分肺动脉阻塞，改善肺血流动力学，降低肺动脉压力，消除下肢深静脉血栓，降低病死率，疗效比较肯定[4]。常用药物为尿激酶和重组人组织型纤溶酶原激活剂。对于溶栓治疗结束后或不符合溶栓指征的患者，应采用抗凝治疗，抗凝药物主要有普通肝素，低分子肝素和华法令。口服华法血林则做为则作为低分子肝素抗凝后的序贯治疗，目前根据不同的病因，维持不同的抗凝时间[5]，首次一过性原因造成的肺栓塞，抗凝时间至少为3个月，首次特发性肺栓塞抗凝时间至少为6～12个月，甚至终身抗凝，合并癌症患者推荐低分子肝素治疗3～6个月，随后无限期抗凝治疗或直到癌症治愈，对于有先天性因素引起的肺栓塞，抗凝时间为6～12个月，甚至可以终身抗凝，发生2次以上肺栓塞的患者应终生抗凝，深静脉血栓停止抗凝治疗可以导致致命性肺栓塞[5]。
参 考 文 献
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