【摘要】 目的 采用成本分析法进行药物经济学评价，为糖尿病患者选择适当的口服降糖药物治疗方案提供依据。方法 选取2008年6月至2010年6月在信宜市人民医院就诊的300例糖尿病患者，随机分为五组，分别单独给予万苏平（A组）、达美康（B组）、诺和龙（C组）、拜糖苹（D组）、三肖平（E组）进行治疗。以HbA1c作为效果衡量指标，运用药物经济学的费用-效果分析方法进行评价。结果 ABCDE5组药物治疗（12周）成本分别为113.6、386.4、621.3、889.7、42.6元；总有效率分别为86.7%、83.3%、91.7%、65%、80%；HbA1c分别下降5.81%、 4.91%、 6.27%、 3.63%、4.21%；成本-效果比分别为19.6、78.7、99.1、245.1、10.1；ABCD组相对于E组的增量成本-效果比分别为71、491.1、280.9、-1533.9。结论 三肖平为五种药物中最经济的治疗药物。诺和龙的疗效最好但成本较高。万苏平为性价比最高的药物，是治疗2型糖尿病的理想药物。
【关键词】 2型糖尿病 药物经济学 成本-效果分析 口服降糖药物 糖化血红蛋白（HbA1c）
【Abstract】Objective Pharmaco-economics evaluation was performed by cost-effective analysis in order to provide the basis for selecting appropriate oral antidiabeticdrugs (OAD).
Methods 300diabeticshospitalized in Xinyi people’shospital from June 2008 todecember 2010 were randomlypided into fivegroups according todifferent treatments they received.diabetics ingroup A were administratedglimepiride.group B were administratedgliclazide (diamicron).group C were repaglinide (novonorm).groupd were acarbose (glucobay) andgroup E were metformin. We performed pharmaco-economics evaluation by using cost-effective analysis.hbA1c wasdetermined as measurable index.
Results drug costs in fivegroup was respectively 113.6， 386.4， 621.3， 889.7， 42.6 yuan. The total effective rate was respectively 86.7%， 83.3%， 91.7%， 65%， 80%. ThehbA1cdecrease was respectively 5.81%、 4.91%、 6.27%、 3.63%、4.21%；Cost-effectiveness ratio was 19.6， 78.7， 99.1， 245.1， 10.1. Compared withgroup E， incremental cost-effectiveness ratio ingroup A， B， C， andd was respectively 71， 491.1， 280.9， -1533.9.
Conclusion Metformin was the most economicaldrugs in fivedrugs. Repaglinidehad the best curative effect but cost was relativelyhigh at the same time.glimepiride was the most cost-effectivedrugs， so we concluded thatglimepiride was the ideal medicine for type 2diabetes mellitus.
【Key words】T2DM Pharmaco-economics Cost-effective analysis Oral antidiabeticdrughbA1c
近年来，随着社会经济的发展、生活水平的提高，人们饮食热量的增高、坐式工作的增加、运动量的减少、生活节奏的加快以及人口老年化程度的增加等导致糖尿病的发病率在全球范围内呈快速增长。我国已经成为仅次于印度的世界第二大糖尿病高患病率国家，目前糖尿病患者已经高达9240万，其中非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)即2型糖尿病患者占90%以上[1]。糖尿病及其并发症带给患者家庭和社会沉重的经济负担也日益严重。农村地区的糖尿病患病人数不断增长，患病率逐渐提高，农村患者对于糖尿病经济负担的承受能力明显低于城市患者。有限的医疗资源和自我管理能力较差使得农村糖尿病患者致残率和致死率远高于城市[2]。2010年联合国糖尿病日发布的一项研究显示，糖尿病所致的直接医疗开支已占到中国医疗总开支的13%。该研究同时发现通过有效的治疗可阻止治疗费用的快速攀升。为更好地为患者选择治疗药物，笔者从药物经济学角度出发，以门诊病例为研究对象，对5种治疗2型糖尿病的药物进行成本-效果分析，为临床安全、有效、经济用药提供参考。
1 临床资料与治疗方法
1.1 研究对象 研究对象为2008年6月至2010年12月在信宜市人民医院门诊和病房住院治疗的初诊断的300例2型糖尿病患者，其中男182例，女118例。所有入选患者均符合WHO 的诊断标准[3]。有下列情况之一者排除：①肝肾功能不良者；②严重造血功能障碍者；③妊娠或哺乳期妇女。随机分为五组，五组具有可比性。所有患者治疗前进行血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、血脂、肾功能、肝功能、尿常规等检查。
1.2 治疗方案 所有患者均进行综合治疗：糖尿病饮食控制、运动治疗、健康教育及血糖监测等。
1.3 给药方法 A组服用万苏平1～8Qd；B组服用达美康80～160Bid；C组服用诺和龙0.5～2Tid；D组服用拜糖苹50～100Tid；E组服用三肖平250～500Tid。观察对象在观察期内（3个月）只应用一种药物控制血糖。观察期间每周至少测定一次空腹血糖及餐后2小时血糖。第4、8、12周末检测血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白。根据血糖调整药物剂量。在观察期内若患者需加用其它降糖药物的则予以剔除，不列入统计。
1.4 药品来源 万苏平由江苏万邦生化医药股份有限公司生产；达美康由法国施维雅药厂生产；诺和龙由诺和诺德公司生产；拜唐苹由拜耳医药保健有限公司生产；三肖平是由常州兰陵制药有限公司生产的盐酸二甲双胍胶囊。
1.5 疗效判断：疗效评价参考中国2型糖尿病防治指南（2007年版）推荐的判定标准，主要根据空腹及餐后2小时血糖值、糖化血红蛋白判断，将疗效分为理想控制、一般控制、控制较差3级。理想控制：FBG下降至4.4～6.0mmol/L和PBG下降至4.4～8.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.2%。一般控制：6.0mmol/L＜FBG≤7.0mmol/L和8.0mmol/L＜PBG≤10.0mmol/L， 6.2%＜糖化血红蛋白（HbA1c）≤8.0%。控制较差：FBG&>7.0mmol/L或PBG&>10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）&>8.0%。血糖理想控制和一般控制为有效。
因糖化血红蛋白（HbA1c）的形成是不可逆的，其浓度与红细胞寿命（平均120天）和该时期内血糖的平均浓度有关，不受每天葡萄糖波动的影响，也不受运动和食物的影响，所以糖化血红蛋白反映的是过去4～8周的平均血糖浓度，这可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室指标。故本实验以HbA1c为指标评价口服降糖药物的疗效[4]。
1.6 医疗成本计算[5] 成本以人民币（元）表示，根据医疗卫生服务项目的收费价格来测算。成本确定：在药物经济学中，成本分为直接成本、间接成本和无形成本。其中直接成本分为直接医疗成本及直接非医疗成本。直接医疗成本包括药品费、治疗费、检验费、护理费及住院费等；直接非医疗成本包括病人的伙食、运输、家属照顾等。间接成本为因疾病而导致的早亡、伤残、劳动力丧失等而致的工资或收入损失等。无形成本指由疾病造成的疼痛、早衰、悲伤、精神创伤等的非经济性结果。为简化计算，本实验研究的成本只包括直接医疗成本。略去直接非医疗成本、间接成本和无形成本。直接医疗成本测算时剔除了用于诊断、治疗基础疾病或合并症的费用。由于本实验入选所有病例均为门诊病人，且检验项目一致，故本文所指的成本只计算药品价值成本。
1.7 统计分析 所有数据处理和统计均利用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 五组治疗方案医疗成本（见表1）
表1 五组治疗方案药费均数（元）比较
2.2 治疗12周后五组治疗方案有效比较（见表2）。以HbA1c下降百分率来比较五组治疗方案的疗效（见表3）。由表2、3可以看出，Ａ、Ｂ、C、E四组治疗效果无显著差异，但与D组相比较，P＜0.05，提示D组治疗效果较其他组别差。
表2 治疗12周后五组治疗方案有效率比较（%）
与D组相比， P＜0.05。
表3 治疗4、8、12周后五组治疗方案HbA1c下降百分数（%）比较
2.3 成本-效果分析
费用-效果分析是药物经济学评价的方法之一，通过分析寻找达到某一治疗效果时费用最低的治疗方案。但费用-效果分析注重防治措施的社会效果，最佳费用-效果方案并不意味着是费用最低的方案，对于不同的治疗方案进行分析比较时，有的方案可能花费的费用比较高但产生的效果很好，而增加效果的同时也增加病人的支出，这时应该考虑每增加一个效果单位所需的费用，即增加费用-效果比（△C/△E），这一比值越低就表明增加一个效果单位所需的追加费用越低，该方案的实际意义越大。五组的成本-效果分析见表4、5、6。
表4 治疗4周后五组治疗方案的成本-效果分析
表5 治疗8周后五组治疗方案的成本-效果分析
表4、5、6的结果表明：B、C组的C/E无显著差异，与A、D、E组方案的C/E具有显著性差异。△C/△E结果显示，相对于E方案，每增加一个单位效果所追加的成本，B方案＞C方案＞A方案；D方案成本增加，疗效反而降低。
表7 治疗4周后五组治疗方案的敏感度分析
表8 治疗8周后五组治疗方案的敏感度分析
表9 治疗12周后五组治疗方案的敏感度分析
表4与表7，表5与表8，表6与表9结果基本相同，说明成本-效果分析受参数影响不大。
3 讨论
2型糖尿病有明显的遗传异质性，并受到多种环境因素的影响，其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的相对性缺乏有关。2型糖尿病治疗的短期目标是控制血糖，长期目标是预防相关并发症的发生与发展。其基础治疗方案主要由运动和饮食构成，但是药物治疗和血糖监测往往也非常关键。
万苏平(格列美脲)是新一代磺脲类降糖药，动物和人体研究均证实，在改善胰岛素分泌方面，格列美脲不仅可以促进二相胰岛素分泌，而且同时改善一相胰岛素分泌；格列美脲还具有双重作用机制，不仅促进胰岛素分泌而且能改善胰岛素抵抗，直接针对2型糖尿病发病机制的两个方面[6]。并具有作用起效快、作用时间短、低血糖发生率低、服用方便等特点，患者依从性好。
达美康为第二代磺酰脲类降糖药，可降低空腹血糖和餐后血糖。主要通过刺激胰岛分泌胰岛素发挥作用，其机制是与β细胞上的磺酰脲受体结合，从而使ATP敏感的K通道关闭，引起膜电位改变，Ca2+通道开放，胞液Ca2+浓度升高，引起胰岛素释放[7]。
诺和龙是苯甲酸类微生物，是新的非磺酰脲类胰岛素促分泌剂，与传统磺脲类药物不同，诺和龙既不影响胰岛β细胞内胰岛素生物合成，也不直接刺激胰岛β细胞胰岛素分泌作用，因此不会加速胰岛β细胞功能的衰竭。它通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，从而促进胰岛细胞膜上的ATP依赖性K+通道关闭，抑制K+从β细胞外流，使细胞膜去极化，从而使电压依赖的Ca2+通道，使细胞外Ca2+进入细胞内，促进储存胰岛素分泌，诺和龙具有起效快，达峰在1小时，t1/2短(1小时)，两餐间胰岛素分泌恢复到基础水平，模拟生理胰岛素分泌特点[8]。因由“进餐服药，不进餐不服药”的灵活性，可适应不同患者的生活方式，患者依从性好。
拜糖苹是a葡萄糖苷酶竞争性抑制剂，能竞争性抑制葡萄糖苷酶，可减少葡萄糖生成和吸收，具有降低餐后血糖和血浆胰岛素浓度、增强组织对胰岛素的敏感性的作用，但不会引起胰岛素分泌增多，同时具有降血脂作用，对1型和2型糖尿病均适用[9]。
三肖平（盐酸二甲双胍）可以明显降低空腹和餐后2小时血糖和糖化血红蛋白，不刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素，且可以降低体重，但对血脂和肝肾功能无影响。二甲双胍可通过促进胰岛素与其受体结合，增强外周组织对胰岛素的敏感性、促进葡萄糖的利用、抑制肠壁对葡萄糖的吸收而起作用，同时二甲双胍还抑制胰高血糖素的释放或抑制胰岛素拮抗物的作用[10]。
由本实验可以看出，拜糖平治疗成本最高，效果最差。
万苏平、达美康、诺和龙、三肖平四种药物治疗效果无显著差异性。根据药物经济学原理，C/E越小意味着单位效果所需成本越低，该方案实施就越有益；△C/△E越小意味着单位增量效果所需追加的成本越低，该方案的实际意义就越大。从表4、5、6可知，三肖平是四种治疗方案中C/E最小的，即三肖平是成本最低的治疗药物；诺和龙的疗效最好但成本最高；万苏平、达美康疗效相当，但成本偏高。因万苏平在获得的单位增量效果所追加的成本最低，成本效果优化统一，故认为万苏平是成本-治疗效果最佳的治疗方案。
综上所述，在治疗2型糖尿病的五种用药方案中，A方案（万苏平）更具临床推广价值；E方案（三肖平）较为经济实用，可以减轻患者经济负担。建议在治疗2型糖尿病时，医师应根据患者的个体情况选择疗效最好、安全性最高、成本最合理的治疗药物。
参 考 文 献
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