关于外科休克病人的3护理

【摘要】目的 讨论外科休克病人的护理。方法 配合治疗对患者进行护理。结论 临床休克病人若不能及早发现并正确处理，病情将急剧转变到不可逆阶段而造成死亡。
【关键词】休克 护理
　　 休克是机体受到有害因素的强烈侵袭，迅速导致神经、内分泌、循环和代谓}的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌注不足，细胞缺氧，并以微循环障碍为特点的病理综合征。临床休克病人若不能及早发现并正确处理，病情将急剧转变到不可逆阶段而造成死亡。
　　 1 护理诊断及护理计划
　　 1.1 组织灌注量不足
　　 与大量失血、失液、失血浆、严重创伤、严重感染、麻醉药过量、剧烈疼痛、中枢神经受损等致有效循环血量锐减有关。
　　 1.2 预期目标
　　 1.2.1 近期目标脉搏、血压、尿量及症状好转，血氧含量增高，血乳酸值下降。
　　 1.2.2 远期目标 原发病好转或治愈，生命体征稳定，即脉搏&<100次／min，血压&>12／8 kPa，脉压≥3.99 kPa，尿量&>30 ml／h，四肢温暖。
　　 1.3 护理措施
　　 1.3.1 迅速转送到重症病房设专人护理。要注意心理护理，减轻病人精神压力，消除紧张情绪，保持安静。切忌忙乱和急躁。
　　 1.3.2 一般护理措施 为病人取平卧位或仰卧中凹位(下肢和躯干各抬高20°～30°)，有利改善心肺功能；保持呼吸道通畅，持续氧气吸入；若昏迷、气管切开者，应对症作好常规护理，注意防止皮肤破损。
　　 1.3.3 扩充血容量并注意及时调整输液量和输液速度。
　　 (1)快速建立两条静脉输液通路，一条选择大静脉(大隐静脉或头臂静脉)作静脉切开或中心静脉插管，供快速输液和中心静脉压测定；另一条选表浅静脉，均匀而缓慢地滴人血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。
　　 (2)快速输液要注意有无咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭。
　　 (3)有呼吸困难及严重缺氧者，可给呼吸兴奋剂，并立即报告医师。
　　 (4)抗休克时输液药物繁多，要注意配伍禁忌、药液浓度及滴速，按时按量准确输入。
　　 (5)每24 h总结1次出入量，保持适量液体输入，纠正体液失衡。
　　 (6)抢救休克时，常有大量的临时口头医嘱，执行前后应及时查对，避免差错，用后立即记录。
　　 1.3.4 严密观察病情动态变化，建立观察记录表，详细记录。生命体征每15～30min1次，若有恶化趋势，立即报告医生处理。记录出入水量。观察项目如下：意识与表情、皮肤色泽及肢体温度、血压与脉压、脉搏、中心静脉压(CVP)、瞳孔、尿量及实验室检查结果等。均能反映休克好转或恶化，特别注意有无DIC的征兆，以利及时修订治疗方案和护理计划。
　　 1.3.5 使用心血管活性药物的注意事项
　　 (1)严格遵守心血管活性药物的用药原则、查对制度、用药方法。
　　 (2)用药前测定脉搏、血压，慢滴速开始，初时5～10min测定1次，依据脉搏、血压的医嘱标准调整滴速，稳定后测定时间可延长。
　　 (3)禁忌滴速时快时慢使血压骤升骤降。
　　 (4)严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
　　 (5)严密观察微循环改善情况。
　　 1.3.6 长期输液病人，每24h更换输液器一次，注意保护血管，选择血管时宜先难后易，先下后上。
　　 1.3.7 烦躁不安或神志不清病人，输液肢体宜用夹板固定，并应衬好软垫，松紧适度，同时备床栏，以防病人坠床跌伤。
　　 1.4 重点评价
　　 1.4.1 意识状态、脉搏、血压、脉压、尿量的动态变化
　　 1.4.2 皮肤黏膜的颜色及四肢的温度等动态变化。
　　 1.4.3 有无弥散性血管内凝血的征象。
　　 1.4.4 有无心、肺、脑、肝、肾等功能障碍。

　　 2 低效性呼吸型态或气体交换障碍
　　 与呼吸过快过慢或不规则、肺泡及肺间质水肿、肺通气／血流比值失调、呼吸窘迫综合征等因素有关。
　　 2.1 预期目标
　　 2.1.1 近期目标呼吸频率12～25次／min；动脉血PaO2&>60 mmHg(8 kPa)；动脉血 PaCO2 30～50 mmHg(4～6.67 kPa)。
　　 2.1.2 远期目标 呼吸频率、节律及深浅度正常且稳定；动脉血PaO285～100mmHg(12.6～13.33 kPa)；动脉血PaCO2 35～45mmHg(4.67～6 kPa)。 　　 2.2 护理措施
　　 2.2.1 注意呼吸有无频率、节律及深浅度变化，呼吸增快、变浅、不规则，为病情恶化；反之，呼吸频率、节律及深浅度逐渐恢复正常，提示病情好转。呼吸增至30次／min以上或降至8次／min以下表示病情危重。
　　 2.2.2 保持呼吸道通畅防止气道压迫，如纠正头颈成角、扭曲等体位不正；及时清除呼吸道分泌物，如翻身拍背、体位引流、蒸汽吸入、超声雾化吸入等以改善肺通气。对气管切开病人作好吸痰、湿化、套管等护理。
　　 2.2.3 纠正低氧血症鼻导管给氧，早期用高浓度氧(50％)、高流量(6～8L／min)，维持动脉氧分压在8～9.33 kPa(60～70mmHg)，若效果不佳，应使用呼吸正压吸氧和机械呼吸氧疗。必要时用机械呼吸加用呼气末正压呼吸，以提高疗效。注意输入氧气时应通过湿化器或在病人口罩处盖上湿纱布，以保持呼吸道湿润，防止黏膜干燥；每2～4h检查1次鼻导管是否通畅；高流量用氧者停用前应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。
　　 2.2.4 定时测定动脉血气分析及各种生化检查，随时监测各种指标的动态变化，及时作好特护记录。
　　 2.3 重点评价
　　 2.3.1 呼吸频率、节律及缺氧症状的动态变化。
　　 2.3.2 动脉PaO2和PaCO2的动态变化。
　　 3 体温失调
　　 &<36℃或&>39℃与低血容量、严重感染等因素有关。
　　 3.1 预期目标
　　 3.1.1 近期目标体温36～38℃。
　　 3.1.2 远期目标体温恢复正常。
　　 3.2护理措施
　　 3.2.1 体温&<36℃ 低血容量性休克时体温大多偏低，护理时慎防病人受寒，一般用增高室内温度，增加棉被或羊毛毯保暖，使病人达到正常体温。注意不能在体表加温或使用热水袋、热毯等，因为加温使皮肤血管扩张，影响器官的血流量和增加氧的消耗。必须避免低温，特别是大量使用低温保存的鲜血时，可使体温明显下降，心跳变慢，增加心室颤动的可能性，必须将库血复温后输注。
　　 3.2.2 体温&>39℃ 感染性休克发生高热，体温突然升高至40℃以上或骤降至常温以下均系预后不良之前兆。高温病人可用夹层冰帽或冰袋置头部、腋下、腹股沟等处；4℃等渗盐水100 ml灌肠。一般降温至38℃即可，可配合室内通风或药物降温法。
　　 3.3 重点评价 体温的动态变化。
　　 4 恐惧、焦虑
　　 与自感病情危重、害怕死亡等因素有关
　　 4.1 预期目标
　　 4.1.1 近期目标正视现实，接受各种治疗措施。
　　 4.1.2 远期目标病情好转，情绪稳定。
　　 4.2 护理措施
　　 4.2.1 护士应积极主动配合医生，认真、准确无误地执行医嘱。
　　 4.2.2 医护人员保持镇静的工作态度，忙而不乱、快而有序地进行抢救工作以稳定病人和家属的情绪，并取得他们的信赖感和主动配合。
　　 4.2.3 待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，指导病人如何配合治疗及护理，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。
　　 4.2.4 保持安静、整洁舒适的环境，保证病人休息，减少噪声对病人的刺激。
　　 4.2.5 对家属进行卫生宣教。应将病人病情的危险性和治疗、护理方案及期望治疗前途告诉他们，在让他们心中有数的同时，要求他们协助医护人员作好病人的心理支持，明确指出这是至关重要的。
参 考 文 献
[1]曹伟新，李乐之. 外科护理学，第4版. 北京：人民卫生出版社，2006， 25.
[2]《中华现代临床护理学杂志》2008年12月3卷7期.
[3]方妙君，邱秀环，孙肇玢.护理程序［M］.北京：科学技术文献出版社，1999. 45.