关于妊娠合并生殖器畸形的治疗

【关键词】 妊娠合并生殖器畸形 治疗
　　女性生殖器畸形常涉及子宫及阴道。子宫及阴道是由胚胎期两侧副中肾管又称米勒管分化发育而成的。副中。肾管分为头段、中段和尾段。头段演化为输卵管，中段和尾段合并形成宫体与宫颈，会合时中间有隔，分为两个腔。约在12周末中隔消失，形成单一内腔，即子宫与阴道的雏形。如副中肾管在发育过程中终止于不同时期便形成不同类型的子宫畸形，通常分为7种，即分离重复子宫、双角双颈子宫、双角单颈子宫、完全中隔子宫、不全中隔子宫、弓形子宫及单角子宫。阴道的形成是由胚胎期的尿生殖窦演变而来，它与副中肾管末端会合形成阴道板，并自下而上逐渐腔道化形成阴道，如腔道化不全则形成不同类型的阴道畸形，常见者为阴道纵隔及阴道横隔。生殖器畸形合并妊娠并不罕见，其发生率约为0.1 %左右。由于发育缺陷常导致不良妊娠结局，甚至危及母儿生命。
　　一、妊娠合并子宫畸形
　　【诊断要点】
　　1.畸形子宫妊娠与正常子宫妊娠相似，早期有恶心、呕吐反应，中期出现胎动及子宫逐渐增大，由于缺乏特异性症状其诊断极易被疏漏。必须注意病史，要了解孕前有无月经量过多、痛经及不孕等症状，了解有无流产、早产等不良妊娠分娩史，如有上述情况应首先考虑有子宫畸形的可能。
　　2.妊娠12周以前，初诊建立保健册时应常规做阴道检查，如发现双阴道双子宫颈或单阴道双子宫颈，则考虑双子宫一侧妊娠，进一步做双合诊检查，可见两个宫体，一大一小，呈分叉状，则诊断即可确立。可疑时可借助B超检查确定诊断。超声波横切扫查时，其声像特点是子宫呈眼镜形，一侧为具有妊娠囊及胎儿的子宫，另一侧具有增厚的子宫内膜，宫腔中间可见高辉度的线状回声。
　　3.产前检查时应仔细检查子宫轮廓、胎产式及胎方位。如宫底部向内凹陷，宫底一角凸m，旱马鞍形。应考虑为双角子宫妊娠，如宫底向内凹陷程度较轻，略呈弓状者则为弓形子宫。双角子宫因宫腔形状改变常伴发胎位异常，以臀位或横位较多见，如产前疑为双角子宫妊娠时，产后应探查宫腔以明确诊断。
　　4.中隔子宫的外形完全正常，仅在宫腔内有一完全或不全中隔，单凭阴道检查无法诊断，多因不孕、反复流产或早产行宫腔镜检查或子宫输卵管造影时始被发现。如能继续妊娠常出现臀位或横位等胎位异常，附着于纵隔处的胎盘剥离易发生障碍，产后出血较多，因胎位性难产行剖宫产或因胎盘滞留行手法剥离胎盘探查宫腔时，发现完全或不全中隔方能确定诊断。
　　5.单角子宫妊娠比较罕见，单角子宫系一侧副中肾管停止发育所致。单角子宫肌壁发育不良，官腔也较狭小，故怀孕后流产、早产多，臀位多.分娩期子宫破裂多。孕期诊断困难，仔细检查可发现子宫偏向一侧，子宫与胎儿和母体腹部纵轴持续性呈斜的交角，难以矫正，但确定诊断还需在剖宫产直视下检查子宫。
　　【治疗方案及原则】
　　1.目前临床上对子宫畸形的诊断多在产时或产后才能确诊，要降低对母儿的不良影响，关键在于孕前诊断，应当普及婚前及孕前咨询，建立早孕常规检查制度，以便及早发现，对子宫畸形可能产生的并发症采取恰当的防治措施。
　　2.妊娠期处理
　　(1)发现先兆流产应卧床休息，嘱咐禁止性生活，并给予黄体酮等保胎药物。
　　(2)发现先兆早产时，应住院治疗，绝对卧床休息，取左侧卧位，静脉滴注硫酸镁或利托君等保胎药，尽可能延长孕龄，估计将发生难免早产应静注地塞米松促胎肺成熟，以减少新生儿呼吸窘迫综合征。
　　(3)B超监测胎儿生长发育。
　　(4)B超监测有无胎位、胎产式异常。
　　3.分娩期处理
　　(1)单纯畸形子宫并非剖宫产的指征，但就妊娠的高危程度和难产率高而言，应适当放宽剖宫产的指征，例如双子宫多合并肌层发育不良，子宫下段窄小，常因宫缩乏力、先露不降、内旋转不良致阴道分娩困难；未孕侧子宫也有可能阻塞产道；子宫发育差致胎盘血供不良易发生胎儿窘迫。因此，不应过分试产，出现异常应及时剖宫产。 转贴于 　　 (2)剖宫产术式的选择不可强求一致，应根据下段形成情况而定。子宫下段窄小者可选择子宫下段纵切口，以免切口延长伤及子宫动脉；一般可采取下段弧形切口。
　　(3)剖宫产同时是否行畸形子宫矫正术，应根据畸形的类别决定。例如双子宫一侧发育好，一侧发育差，可行单侧输卵管结扎，防止冉次妊娠后流产或发生子宫破裂；不全中隔子宫需保留生育能力者，可施行纵隔切除子宫成形术。
　　(4)畸形子宫阴道分娩时，如遇宫缩乏力应慎用缩宫素催产，使用时应采取低浓度、低速度且有专人严密观察，谨防子宫破裂。
　　(5)无论剖宫产或阴道分娩，产后均应给予宫缩剂，常用药物为缩宫素或前列腺素制剂，如卡前列甲酯栓、米索前列醇等，以防治产后出血。
　　(6)做好新生儿窒息的复苏准备，提倡产科与儿科联合，按ABCDE复苏方案进行新生儿窒息的复苏。
　　4.特殊情况的处理 双子宫妊娠并发子宫扭转时，多发生在妊娠24～28周，常伴发胎盘早期剥离及子宫血循环障碍，此时需考虑紧急开腹探查并切除妊娠子宫，不可姑息，否则可造成产后致命大出血而危及生命。
　　二、妊娠合并阴道畸形
　　【临床表现】
　　1.妊娠合并阴道纵隔 阴道纵隔又有完全纵隔和不全纵隔之分，常与双子宫双子宫颈畸形相并发。完全纵隔一般在胎头下降过程中能将半个阴道充分扩张后通过，不会阻碍分娩；不全纵隔可妨碍胎头下降，偶见臀先露分娩时两股骑跨在纵隔上而使分娩受阻。
　　2.妊娠合并阴道横隔 横隔多位于阴道上、中段，横隔上有一小孔，故经血不会潴留尚可妊娠，通常无临床症状，临产后阴道横隔可阻碍儿头下降，有时误将隔上小孔当作扩张停滞的宫颈口。
　　【诊断要点】
　　1.阴道完全纵隔 纵隔将阴道分成两半。下方起于阴道，上方与宫颈相连接；不全纵隔多位于阴道下段，阴道上段两侧相交通，仔细阴道检查即可确诊。
　　2.阴道横隔 在横隔正中有一小孔，有时也呈偏心存在，仔细检查可发现阴道较短，且看不到阴道穹隆，直肠指诊在横隔上方尚能触及宫颈。
　　【治疗方案及原则】
　　1.阴道完全纵隔 通常不影响胎头通过，故无须处理，严密观察产程即可，阴道不全纵隔可阻碍胎头下降，应予以切开，但切开不宜过早，应在伸展最大、最薄时切开，出血较少，待胎儿娩出后再切除多余的纵隔，用肠线锁边缝合残端。
　　2.阴道横隔 可阻碍胎先露下降，如隔膜较薄仅数毫米，可先行“X”形切开，待胎儿娩出后再将切缘用肠线锁边缝合；如隔的位置高且厚，则选择剖宫产术比较安全。
参 考 文 献
[1]刘兴会，尹如铁，刘华友，陈悦悦，张丽丽;畸形子宫成功妊娠的临床经验[J];华西医科大学学报;2002年02期
[2]楼卓鑫，江秀秀，范华光;先天性阴道斜隔12例分析[J];浙江医学;2004年04期转贴于