关于血液病患者并发急性阑尾炎的外科治疗及护理

血液病是血液系统常见的疾病，常常影响全身各组织和器官。 其临床表现也是多方面的，合并阑尾炎后，在治疗及护理上，是很困难的，传统的观念是尽量避免各种手术，采取保守治疗，不能对病人实施手术治疗。病人如果术后出现出血、感染等严重的并发症，如果处理不当，预后凶险。我科从1996 年1 月至2010 年1 月共收治血液病并发急性阑尾炎患者10 例，均采取及时手术切除阑尾治疗。经过精心的治疗护理，有效地预防并发症的发生，挽救了病人的生命，临床效果满意。现将治疗及护理体会做以总结。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
本组病人10 例，男性7 例，女性3 例，年龄在12～37 岁之间。再生障碍性贫血5 例、血小板减小性紫癜3 例、血友病1 例、小毛细胞性白血病1 例。
　　1.2 病例介绍及手术经过
　　例一、张××，男，12 岁，于1996 年因皮下出血、贫血，在天津血液病研究所诊段为：再生障碍性贫血。
　　该患者于1997 年9 月6 日，因转移性右下腹疼痛2 天，伴恶心、呕吐、发热，体温38 ℃，肝肋下1cm，脾肋下1.5 cm，右下腹腹膜刺激征（+），化验检查：Hb90 g/L、RBC3.9×103/L、WBC8.0×109/L 、BPC7.8×109/L、Bt2`、Ct6`。患者在分离麻醉下行阑尾切除术，右下腹麦氏切口，阑尾被网包裹，内有脓汁及粪石。阑尾表面有脓苔，术后切口感染，经输血、消炎、局部引流冲洗、换药，住院治疗16 天，治愈出院。
　　例二，肖XX，男，12 岁，因右膝关节积血就诊于白求恩医科大学第一临床医院，诊断为；血小板减少症。
　　患者于1996 年9 月12 日，因急性阑尾炎收入我院治疗。查：全身皮肤黏膜无出血点，肝脾不大，右下腹膜刺激症（+），Hb8.0g/L，RBC3.8×10，在分离麻醉下，麦氏切口阑尾浆膜有大量浓性渗出，因病人术前术后均应用激素药物地塞米松治疗，病人术后七天治愈出院。
　　例三，高XX，男，15 岁，学生，兄弟二人在沈阳中国医科大学同时诊断：血友病。
　　1996 年12 月12 日，以“急性阑尾炎”收住院治疗。查：全下腹膜刺激征(+)，以右下腹为著。Hb120 g/L、RBC4.0×1012/L、WBC14.0×109/L、N0.7、Bt2`、Ct2`30″。病人在分离麻醉下，麦氏切口长约3 cm，阑尾被大网包裹，浆膜有浓苔。术后切口周围出血隆起，直径约7 cm，第8 天吸收，患者强烈要求出院，出院后第二天，因消化道出血，出现失血性休克，再次住院治疗。查：呈贫血貌，血压测不到，脉搏触不清。Hb65 g/L、RBC2.0×1012/L、WBC5.0×107/L。尿蛋白(+)，尿沉渣：WBC15—20 个、RBC8—10/400倍镜下。经输新鲜同型血6 次，给予及时对症治疗，又住院12 天，治愈出院。
　　例四，宋XX，男，37 岁，干部。曾在沈阳中国医科大学诊断为小毛细胞性白血病。
　　1997 年5 月18 日，因转移性右下腹疼痛七天而住院治疗。查体：体温37.5 ℃，皮肤黏膜无出血点，表浅淋巴结不大，肝未触及，脾于左锁骨中线助下6 cm，光滑、中等硬、不移动、无触痛，全腹膜刺激征(+)，尤以右下腹为著。化验：Hb9.0g/L、RBC2.9×1012/L、WBC8.6×109/L、BPC4.5×109/L、Bt4′、Ct6′，人在分离麻醉下，切开腹壁既有恶臭浓汁300～400 ml，尖端坏疽、穿孔与大网、小肠及后腹壁粘连成团块，术后下腹腔引流管，结果切口感染，腹腔形成脓肿，B超检查回报，右下腹切口有7.0×3.3 cm强回声团，局部充分引流，并应用静点甲硝唑、庆大霉素冲洗，反复输同型血5 次，应用大量抗菌素，特别静点甲硝唑后，症状逐渐好转，住院治疗54 天痊愈出院。
　　2 治疗及护理
　　2.1 手术指征的掌握
　　病人病情较重者，化脓性阑尾炎，阑尾穿孔，有腹膜炎的症状和体征，立即手术治疗。
　　2.2 麻醉的选择
　　病人避免局麻，采用氯胺酮分离麻醉。
　　2.3 备新鲜血
　　小毛白细胞性白血病和血友病患者又都经多次输新鲜血后，病情才得以稳定。因新鲜血液中含各种成分比库存血成分多，未被破坏。 　　 2.4 术前准备
　　常规检查血、尿、便常规。出凝血时间、肝功等及心、肺、肾检查。术前禁灌肠及应用吗啡止痛剂，术晨禁食水。
　　2.5 心理护理
　　有效的心理护理是治疗成功的重要环节。血液病患者是一种较痛苦的生活，他们的社会生活、工作及家庭关系都发生了很大的变化，对自己的生命、预后、事业、前途忧心忡忡，再加上并发阑尾炎需要手术治疗造成的痛苦，经济上的负担等问题，都可以转化为精神上的负担，使病人出现恐惧心理、抑郁行为。因此，我们一定要做好他们的心理护理，帮他们树立战胜疾病的信心。根据病人存在的害怕手术的恐惧心理，护理人员给予病人安慰，做好解释，关心体贴病人，消除恐惧心理。配合治疗，保持最佳的心理状态，接受手术治疗。
　　2.6 做好术后护理
　　密切观察病人的生命体征，每1 小时测一次BP、P、R三次平稳后，可停测。麻醉未清醒前取去去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后取半卧位。有腹腔引流手术6 小时血压平稳则取半坐位，4 例病人行腹腔冲洗引流术。术后3～5 天禁用泻剂及灌肠。早期活动，协助病人翻身，咳痰，术后24 小时后，鼓励病人下床活动，防止肠粘连，促进肠蠕动，术后禁食水，给予输液，全胃肠外营养TNP－Ⅱ。排气后，给予病人半流质饮食，加强营养，给予高蛋白、高脂肪、高维生素、高热量饮食。
　　2.7 术后并发症的预防
　　做好术后出血、感染等并发症的预防和治疗，是手术治疗成功的关键。
　　2.7.1 出血
　　血液病患者均有不同程度的出血倾向，皮肤准备时，动作要轻，以免损伤病人的皮肤小毛细血管，引起出血，术中注意止血，微小出血点，细心结扎，必要时输新鲜血。注意观察有无出血反应的发生。注意术后病人的切口渗血、渗液情况，病人如有腹胀、腹痛、脉速、面色苍白、头晕、恶心、血压下降等应及时报告医生，给予镇静剂，准备输液、输血，必要时返回手术室，手术止血。
　　2.7.2 预防感染
　　该病人免疫功能低下，易感染，又易使炎症扩散，早期清除病灶，给予足量有效抗菌素治疗，是预防术后感染的关键，特别是甲硝唑等抗厌氧菌等药物更应早期应用。伤口感染表现为：红、肿、热痛，甚至全身发热，可局部热敷，给抗生素，必要时挑线排脓，及时更换切口敷料。腹腔感染、盆腔脓肿，病人表现为腹胀、腹痛、发热、排尿困难、里急后重，大便有粘液，肛指可触及热的压痛的囊性肿物，给予抗生素温盐水，保留灌肠，必要时切开排脓。
　　3 小结
　　血液病合并阑尾炎患者在临床上并不多见，传统的方法是尽量避免手术治疗，不使用甲硝唑等药物治疗。随着医学的发展，由传统的保守治疗发展成手术治疗，可以使用甲硝唑等药物治疗。以上10 例患者经过手术治疗和药物治疗及术后精心护理，通过全科医护人员积极配合、齐心合力、努力工作，有效地防止和治疗了术后并发症，挽救了病人的生命。随访中，病人恢复了自主生活和工作能力。