【摘要】目的 临床观察小牛血去蛋白提取物眼用凝胶对准分子激光原位角膜磨镶术(laser assisted in situ keratomileusis，LASIK)后主观症状缓解、角膜上皮修复、泪液分泌、泪膜破裂时间（BUT）、泪液蕨类试验的影响。方法 一定时间段内抽取LASIK术后患者，随机分为试验组和对照组，各30例(60眼)。术后常规给予1 g•L-1氟米龙滴眼液+3 g•L-1氧氟沙星滴眼液，每天4次，试验组加小牛血去蛋白提取物眼用凝胶和玻璃酸钠滴眼液，对照组加玻璃酸钠(爱丽)滴眼液每天4次，各治疗1个月。术后1个月对患者主观症状、客观体征进行对照并评价整体疗效。主观指标包括视疲劳、模糊感、异物感、干涩感、刺痛感。客观指标包括泪膜破裂时间、泪液分泌试验(Schirmer’s Test I)、角膜荧光染色、泪液蕨类试验。所有数据均采用SPSS18.0软件进行处理。结果 入选病例中性别、年龄、术前屈光度2组间无统计学差异(P&>0.05)。各组用药效果:除眼视疲劳P&>0.05外，其余各主观症状好转， 2组统计学均有显著性差异(P&<0. 01)。术后角膜染色和泪液蕨类试验2组均增加，但试验组较少，统计学有显著性差异(P&<0. 01);试验组用药后Schirmer’s Test I较用药前增加，差异有统计学意义(P&<0. 05);对照组Schirmer’s Test I及2组用药前后泪膜破裂时间（BUT）无统计学差异(P&>0.05)。结论 小牛血去蛋白提取物眼用凝胶安全、顺应性好，可缓解LASIK术后眼表不适症状，并对LASIK后角膜上皮及神经修复、泪液分泌、泪膜稳定性保护有一定作用，且小牛血去蛋白提取物眼用凝胶治疗后未见角膜新生血管生成或加重、haze以及其他毒副作用发生。
【关键词】准分子激光原位角膜磨镶术 玻璃酸钠 小牛血去蛋白提取物眼用凝胶 干眼
准分子激光原位角膜磨镶术(laser assisted in si-tu keratomileusis，LASIK)因术后并发症少、恢复快、视力可预测性好等优点已成为目前屈光手术的主流术式。但其仍不可避免地造成了上皮细胞、神经纤维的损伤，这是导致术后干眼、上皮愈合不良的主要原因[1]。另外， LASIK术后角膜基质生长紊乱甚至过度所致的角膜上皮下雾状混浊(haze)导致的视觉质量下降也是目前迫切需要解决的问题之一。尽快恢复角膜上皮、神经纤维结构和功能的完整性，使角膜新生基质细胞有序排列，可以延长泪膜破裂时间(break-up time，BUT)，减轻术后的不适反应，减少感染机会，促进视力恢复。我们对2011年2～4月在我院实施LASIK手术的患者分别使用小牛血去蛋白提取物凝胶和玻璃酸钠眼液药物，之后对泪膜破裂时间(break up time，BUT)、泪液分泌试验(Schirmer’s TestⅠ)、角膜荧光染色、泪液蕨类试验情况进行分析获得了以下结果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取近视及近视散光患者60例其中，男32例，女28例，共120眼，根据术后用药不同随机分为两组， I组和Ⅱ组各60眼，术后按期随访。研究中，所有对象均无斜视、弱视及全身系统性疾病。所有患者无角膜手术外伤史，无角膜变性，无全身系统性疾病和胶原性疾病，术前检查无圆锥角膜及其危险因素，剩余基质厚度&>280μm。屈光度数稳定在2年以上，停戴角膜接触镜&>1周。
1.2试验试剂 20％小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(商品名素高捷，沈阳兴齐制药有限公司)，每支5g。1g•L-1玻璃酸钠滴眼液(商品名爱丽滴眼液，日本参天制药株式会社)。
1.3方法 常规行LASIK手术，术后常规给予1g•L-1氟米龙滴眼液+3g•L-1氧氟沙星滴眼液，每天3次，共10 d，实验组加用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、对照组加用透明质酸钠滴眼液治疗，均为每天4次，持续3个月。每个中心手术操作由同一名医师使用同一机器完成。
1.4观察项目 分别于术后第1个月对9项指标进行观察并评分。其中包括视疲劳、模糊感、异物感、干涩感、刺痛感等主观症状，及BUT、泪液分泌试验(Schirmer’s TeⅠ)、角膜荧光染色(fluorescein staining， FS)、泪液蕨类试验体征。BUT、Schirmer’TestⅠ按客观数值记录，其余项目均根据评分标准记为0、1、2、3分，观察患者顺应性及不良反应。
1.5评分标准 主观症状：0分为无症状；1分为轻微但不影响生活；2分为症状明显，但可忍受；3分为非常明显，影响生活，不可忍受。 FS: 0分:阴性; 1分:浅层点状散在斑点，数目为1～5个; 2分:明显的角膜点状染色，数目为6～1个，包括角膜表浅的磨损; 3分:非常明显的角膜点状染色，数目&>11个，或浅层角膜染色点融合成片状。泪液蕨类试验0分为蕨类叶片完整；1分为轻度受损；2分为明显不完整；3分为几乎无叶片。
1.6统计学方法 应用SPSS 18.0统计学分析软件进行统计学处理，采用秩和检验，P&<0. 05为结果具有统计学意义。
2 结果
术后1个月复查，Ⅰ组60眼，Ⅱ组60眼，分别行主观症状、角膜荧光素染色评分和BUT检查，泪液分泌试验(Schirmer’s TeⅠ)、泪液蕨类试验。
2.1主观症状 采用轶和检验分别对各项症状进行分析。除视疲劳和眼干涩感(P&>0.05)外， 2组其余各项主观症状差异有统计学意义(P&<0. 05)，提示实验组药物更能有效缓解LASIK术后眼部不适症状。
2. 2Ⅰ组和Ⅱ组术前、术后的BUT比较 术前:Ⅰ组和Ⅱ组BUT分别为(6.68±5.75) s和(6.58±4.89)s，差异无统计学意义(P=0.877)。术后: I组和Ⅱ组BUT分别为(5.67±2.82)s和(5. 48±3.08)s，差异无统计学意义(P=0.092)。组内比较:分别对两组对象术后与术前情况进行对照，均比术前缩短，经统计学分析，组内比较差异无统计学意义(P值分别为0.623和0.372)。BUT变化量比较:两组BUT变化量(术后与术前BUT之差)，差异无统计学意义(P=0.765)。
2.3荧光素染色评分 Ⅰ组对象术前评分0.48±0.65(范围0～4)，术后评分1.55±1.84(范围0～4);Ⅱ组对象术前评分0.36±0.66(范围0～3)，术后评分1. 64±1.54(范围0～4)。两组评分变化量差异无统计学意义(P=0.783)。
2.4Schirmer’sTestⅠ值 术前:Ⅰ组和Ⅱ组 Schirmer’sTestⅠ值分别为(9.25±3.94) s和(8.85±3•89)s，差异无统计学意义(P=0.877)。术后: I组和Ⅱ组 Schirmer’sTestⅠ值分别为(10.03±2.92)s和(8.22±3.67)s，差异有统计学意义(P＜0.05)。组内比较:分别对两组对象术后与术前情况进行对照，均比术前缩短，经统计学分析，组内比较差异无统计学意义(P值分别为0. 683和0. 212)。 Schirmer’sTestⅠ值变化量比较:两组 Schirmer’sTestⅠ值变化量(术后与术前 Schirmer’sTestⅠ值之差)，差异无统计学意义(P=0. 845)。
3 讨论
LASIK术后不适症状主要与角膜上皮屏障受破坏、眼表光滑度下降有关，术后干眼的发生主要是由于眼表结构的改变、神经营养性减退和角膜细胞的减少所致[2]，在术后一个月内最显著[3]。泪液替代品如玻璃酸钠滴眼液对LASIK术后症状、体征的改善作用已十分明确。本研究对小牛血去蛋白提取物眼用凝胶在LASIK术后症状、体征的改善作用进行宏观观察，用药1月TG症状指标总体上明显好转，说明与泪液小牛血去蛋白提取物眼用凝胶替代品一样可以协助减少术后患者的不适症状。虽然术后TG角膜染色减少较之CG无统计学差异，但用药4周后症状缓解程度及Schirmer’sTestⅠ值优于CG，说明小牛血去蛋白提取物眼用凝胶可以促进角膜上皮修复，对泪腺上皮细胞也有一定作用，可促进泪腺分泌，更有利于恢复眼表光滑度，为角膜术后修复提供良好的外环境，从而达到缓解不适症状的作用。有研究认为术前眼表泪液量与术后眼表的恢复相关，泪液量少可引起术后的慢性干眼，BUT、schirmer试验、虎红染色试验、中央角膜上皮细胞计数、核质比率、杯状细胞密度等术前检查异常，常预示术后干眼可能性大[4]，其中BUT和荧光素染色、Schirmer’sTestⅠ值等是目前最为广泛使用的检查方法，可发现术前具有轻度干眼体征，对术前干眼患者应尽早干预[5]。
本研究中两种药物作用机制不同，玻璃酸钠是大家公认的泪液替代品;小牛血去蛋白提取物凝胶是通过促进眼部组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，促进细胞能量代谢，改善组织营养，刺激细胞再生和加速组织修复，同时使过度增生的肉芽组织蜕变，胶原组织重组，减少或避免瘢痕形成。
两组对象术后主观症状差别不明显，但术前和术后的BUT、角膜上皮染色评分、Schirmer’sTestⅠ、泪液蕨类试验比较显示，两种药物改善术后眼表状况作用不近相同。其中Ⅰ组术后BUT变化量更小，小牛血去蛋白提取物凝胶的疗效更具有优势，但在统计学上这种优势并不显著。 Schirmer’sTestⅠ、泪液蕨类试验小牛血去蛋白提取物凝胶优势明显。考虑可能为其在促进神经细胞的再生和修复中较玻璃酸钠更明显。所以对干眼，为角膜术后修复提供良好的外环境。
当然，由于当前该手术的成熟度较高，术后并发症发生几率逐渐减少，眼表结构的破坏程度较以前降低，术后用药只是促进眼表修复的辅助方法，结果受样本量的影响，还与术前、术后患者用眼程度的差异有关。因此， LASIK术后针对眼表修复的合理用药还需要进一步的临床观察和总结。
参 考 文 献
[1]姚静.准分子激光原位角膜磨镶术与干眼症[J].眼科新进展Yanke Xinjinzhan2004;24(2):139-142.
[2]Toda I. LASIK and the ocular surface[J].Cornea，2008，27(s1):70-76.
[3]TodaI.LASIK and dry eye [ J].Compr Ophthaml ol Update，2007，8(2):79-89.
[4]Konom iK， Chen LL， Tarko RS， Scally A， Schaumberg DA， AzaD，et al. Preoperative characteristics and a potentialmechanismof chronic dry eye after LASIK[J].InvestOphthaml olVis Sci， 2008，49(1):168-174.
[5]Toda I. LASIK and the ocular surface[J].Cornea，2008，27(s1):70-76.转贴于