关于以全血细胞减少为首发表现的肾结核1例报告

患者女性，56岁，青州市人，因“乏力纳差并尿急尿频1月余”于2010年5月3日入院，有低热37.0-37.5°C，无咳嗽、咳痰。在外院查血常规：白细胞1.5×109/L，血红蛋白58g/L，血小板14×109/L；尿常规：白细胞++/HP。入院查体：神志清，精神差，消瘦体质，咽无充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜未见出血点及瘀斑，胸骨压痛（—），双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，腹软，未触及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查（—）。辅助检查：血常规：白细胞1.4×109/L，血红蛋白55g/L，血小板17×109/L；尿常规：隐血+++，蛋白质++，连续3次晨洁净尿找到结核杆菌（2+）；尿肾小管功能：尿微量蛋白765mg/L；大便常规：隐血（—），无明显异常；生化：尿素氮8.3mmol/L，肌酐182.2mmol/L，肌酐清除率21.4ml/min；胸部X线：未见明显活动性病灶；双肾B超：左肾积水，左输尿管扩张；双肾CT示：左肾结核伴积水；静脉肾盂造影示：双肾功能减低，考虑左肾积水；结核抗体（+），PPD（++）；骨髓检查：增生活跃，粒系增生活跃，各阶段形态比例大致正常，红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，成熟淋巴细胞比例形态大致正常，全片见巨核细胞68个，功能佳，外铁（+），内铁42%。诊断肾结核。给予正规抗结核治疗：异烟肼0.3，1次/日，利福平0.45，1次/日，乙胺丁醇0.75，1次/日，吡嗪酰胺0.5，3次/日，并加强促造血、护肝护肾等支持治疗，患者尿频尿急症状明显好转，乏力纳差症状改善，血常规示三系明显上升，2010年7月15日查血常规：白细胞3.7×109/L，血红蛋白92g/L，血小板71×109/L，多次洁净尿未找到结核杆菌。
　　讨论：全血细胞明显减少主要考虑血液系统疾病，肾结核引起的血三系明显减少在临床上比较少见，其机制可能是：①结核杆菌介导的免疫反应引起免疫相关的全血细胞减少（IRP）；②结核杆菌对骨髓造血功能的直接抑制。在临床上易造成误诊，应引起重视。对于抗结核治疗，因抗结核药物多可引起血三系细胞减少，因此在治疗上比较矛盾。建议在抗结核治疗的同时加强促造血等支持治疗，加强无菌护理，必要时输成份血支持，并定期复查血常规和肝肾功能，才可能在治愈肾结核的同时，保证血细胞在安全水平，减少出血、感染、衰竭等并发症的发生。幸运的是该患者骨髓造血功能尚可，随结核杆菌的抑制和减少，三系血细胞明显回升。