关于高位动静脉内瘘在维持性血液净化中的应用及护理

【摘要】 目的 实施有效的护理干预，评价高位动静脉内瘘在血液透析患者中的应用效果。方法 对15例前臂无法行常规动静脉内瘘的血液透析患者建立高位动静脉内瘘，观察内瘘的使用情况及效果。结果 15例患者高位动静脉内瘘手术均一次成功，成功率100％。内瘘在术后4-6周成熟后开始穿刺，血流量均可达(250-300)mL／min。结论 通过有效的护理干预，例如正确选择穿刺方法、压迫止血方式及做好卫生宣教等有效的健康护理，使得高位动静脉内瘘血流量好，为血管条件差的患者建立血液透析血管通路的最佳选择。
【关键词】 肾功能衰竭 血液透析 动静脉内瘘 高位
　　动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，它具有穿刺成功率高、维持畅通时间长、感染出血等并发症少的优点，目前在临床上普遍采用。建立良好的动静脉内瘘通路是保证尿毒症患者顺利完成透析的关键。但长期透析后常出现血管堵塞，瘘管不能使用。2009以来，我院对多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用的患者，选择肘上建立动静脉内瘘即高位动静脉内瘘，取得良好效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组15例；其中男9例，女6例，年龄40-66岁，平均56岁。全部为终末期肾脏病患者，需要长期血液透析治疗。其中慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病6例，狼疮肾病2例，高血压肾病2例，痛风肾病1例。术前常规行肘前区血管彩超，标记适合造瘘的静脉。
　　1.2 手术方法
　　手术全部采用局部麻醉，取上臂前内侧中下段取纵行切口，沿切口切开皮肤、皮下组织，解剖分离头静脉或肘正中静脉或贵要静脉[1]，游离至肘下适当长度备用;分离肱动脉，根据静脉位置，于肱动脉前内侧或前外侧开窗，直径为3mm左右，行动静脉端侧吻合[2]。手术后2d-25d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。
　　2 结果　　
　　本组15例，15例内瘘术后均通畅，使用时间4～24月，除1例因肾移植中断透析，1例因肺部感染而死亡，13例仍继续使用。本组无切口感染、无术后局部血肿发生，在血液透析中血流量均为220～250ml/分钟。
　　3 护理
　　3.1 穿刺前的心里护理
　　大多数透析患者因为二次造瘘，穿刺前都存在恐惧心里，因此要做好病人的思想工作。建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，让病人理解穿刺对病人的重要性，争取病人的积极配合，同时可与病人交流其感兴趣的话题，分散其注意力，从而减轻病人的心里负担。 　　 3.2 穿刺时尽量做到一针成功，减轻病人痛苦
　　高位动静脉内瘘血管部位较上，血流量较大，压力较高，应合理正确选择穿刺点。高位动静脉内瘘穿刺点至少离开吻合口5CM以上，并且要求有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点8-10CM以上，动脉穿刺逆血流方向穿刺，最好勿与动脉穿刺点在同一血管上，目的减少血管通路局部再循环，提高透析效果。透析时穿刺首选阶梯法：即穿刺点不固定，穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，且新穿刺进针点距离上次进针点至少1CM以上，避免同一部位反复穿刺，避免引起穿刺点渗血及血管瘤。提高穿刺水平：新瘘成熟后，最初几次的穿刺最好由有经验、技术娴熟的护士穿刺，以提高成功率。
　　3.3 进行血液透析时的护理 
　　3.3.1 上机后护士每30min巡视1次，血流量保持在200ml/min～260ml/min，超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当，有无渗血等，及时发现及时处理，确保透析充分和病人安全。在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，常采取紧急措施，患者取头低足高位，生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及时回血。 
　　3.3.2 密切观察血流量，一般高位动静脉内瘘流量较大，如低于180ml/min，且患者超滤量大时，应特别注意防止内瘘堵塞。 
　　3.3.3 透析病人多数有高血压、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以透析中抗凝剂的应用量要足够(有出血倾向者除外)，防止血液过于黏稠。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。
　　3.3.4 透析后高位内瘘护理 透析结束后，要特别注意高位内瘘的通畅，如若处理不当，会发生血肿或血栓，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕拔针加压要适当。透析结束当天保持内瘘干燥，第2日可用喜尿妥湿热敷预防感染，软化血管。预防感染和并发症，患者每天检查内瘘情况，如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。对患者要做好健康教育。
　　3.3.5 做好卫生宣教 应做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后穿刺部位避免当日接触水，瘘侧手臂避免挂重物或受压。每日2～3次患者自己检测瘘管有无振颤或血管杂音，以免感染或瘘管闭塞，发现瘘管振颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊。若有假性静脉瘤者，应用弹力绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破。
　　4 讨论
　　正确指导患者保护动静脉内瘘，既能避免给病人带来身体的痛苦及经济负担，又能保证充足的血流量，达到充分的透析效果。护士熟练掌握高位内瘘的穿刺技巧，做到一针见血，提高穿刺成功率;熟悉高位内瘘管的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确地压迫止血，防止血栓的形成;加强病人的自我保护意识和自我监测能力，都是延长瘘管使用寿命的条件。因此，护士应提高自身业务技术能力，以减少透析并发症的发生，以延长高位内瘘使用寿命，减少患者痛苦，提高透析质量。
参 考 文 献
[1]陈香美.血液净化标准操作规程.人民军医出版社， 2010：44-45.
[2]王玉柱.血液净化通路. 人民军医出版社，2008:4-5.